介入栓塞治療顱內動脈瘤30例臨床觀察

王 斌 龍 飛

個舊市人民醫院神經外科，云南個舊 661000

顱內動脈瘤（AN）屬于蛛網膜下腔出血最為常見的一個原因，而自發性蛛網膜下腔出血（SAH）指的是腦出血或者非外傷性腦實質造成的血液流進蛛網膜下腔中。曾有研究顯示AN 在SAH中的百分比為51%～80%[1]，而隨著近幾年血管造影（DSA）技術的不斷發展與提高，診斷出的百分比提高到了85%左右[2]。因此，針對SAH 患者若條件允許應盡早采取DSA 診斷。眾所周知，動脈瘤屬于極度兇險的病癥，患者極有可能因為再出血而引發死亡，故而必須引起高度重視。傳統治療AN 主要為開顱瘤頸夾閉術，但該種手術治療有著創傷較大的特點，因此大部分患者都無法耐受[3]。近十來年，彈簧圈栓塞因為有著創傷小與效果好等優勢逐漸在顱內動脈瘤中有了廣泛的應用。為了進一步分析顱內動脈瘤患者采用介入栓塞治療的臨床效果，我院展開了相關研究，現將結果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年2月—2013年2月接待的30例顱內動脈瘤患者，全部經常規及病理檢查確診。男患12例、女患18例；年齡41～69歲，平均為（48.6±8.1）歲；經Hunt-Hess 分級可知，Ⅰ～Ⅲ級患者有25例，Ⅳ級患者有5例。

1.2 方法

1.2.1 血管造影 30例患者皆進行血管造影，其中急性期造影21例、恢復期造影9例，有3例患者為兩次血管造影確診。通過血管造影診斷后可知，動脈瘤位置分布為：14例前交通動脈、7例后交通動脈、2例眼動脈、2例脈絡膜前動脈、3例基底動脈分叉處、1例頸內動脈分叉處及1例大腦前動脈。30例患者經血管造影后皆無發現多發動脈瘤患者。

1.2.2 介入栓塞治療 30例患者介入栓塞治療前皆行全麻，采用Seldinger 技術進行右側股動脈穿刺（急性期不給與肝素化處理，而恢復期則給予全身肝素化處理）；先對所有患者行血管造影，以便對顱內動脈瘤的位置、大小及形態加以了解，主要采用的是旋轉DSA 造影探查最佳的工作角度，然后將導引導管送入，進行微導管頭端塑形，再隨著微導絲的引導送入動脈瘤腔內，隨后將彈簧圈填入其中，將動脈瘤閉塞；術后應進行造影復查，直到顱內動脈瘤僅有少量造影劑顯影或者不再顯影，即致密栓塞。本次研究中出現1例后交通動脈患者初次栓塞出現頸內動脈嚴重痙攣，無法繼續栓塞，待三周后重新采用栓塞并成功；同時也出現1例頸內動脈分叉處患者給予球囊輔助栓塞最終才成功。

2 結果

本次研究30例患者，經過血管造影后介入栓塞治療后，Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級25例患者全部恢復良好，而5例Ⅳ級患者中有2例恢復良好，2例中殘，而剩余1例死亡。

3 討論

本次研究針對30例顱內動脈瘤患者采用血管造影后行介入栓塞治療，取得了比較明顯的效果，現從以下幾個方面對本次研究作一個總結：

3.1 血管造影時機選擇

血管造影時機的選擇，不同的學者有不同的看法，比如說傳統觀念下的學者就認為血管造影應在SAH 發生三周內或者三周后進行，他們的理由是這兩段時間中出現腦血管痙攣的可能性相較于其它時間段要少一些[4]；而當前醫學大部分將再出血風險考慮在內，故而主張血管造影應盡早進行，以便及時給予介入栓塞治療，但是對于部分分級在Ⅳ-V 級的顱內動脈瘤患者，則建議患者的病情穩定后再采取血管造影，這樣可以減少并發癥的發生[5]。此外，遇到某些疑似動脈瘤的情況下，除了采取血管造影，還建議采用3D重建，這樣可以最大化降低誤診率。比如說本次研究中，有1例患者經普通正側造影并未發現AN，但是經過旋轉造影后確診。

3.2 治療方法的對比及選擇

SAH 致殘率與致死率都非常高，而且是臨床危急重癥之一，必須引起高度重視。一旦SAH 合并AN，那么治療就更加困難。就目前來看，AN 治療的方式主要有外科手術、內科保守及介入治療等。筆者推薦介入治療，因為這種治療方式可以針對病因進行治療，并能有效改善預后，雖然治療中可能會出現醫源性損害且費用也比較高，但是其治療是最為安全與有效的。外科手術治療雖然也能針對病因進行治療，但是其創傷性更大，對于耐受能力不強的患者，不建議采用該法。總的來說，該病選擇何種方式治療，主要需要考慮三個因素：①疾病因素：采用手術治療的動脈瘤標準為部位較深、瘤體直徑大于1.5 cm、球囊型寬短瘤頸、嚴重伴有顱內血腫與血管痙攣等；而介入治療的動脈瘤標準則為位于Wills環近端、直徑低于1.5 cm、梭形細長頸動脈瘤、瘤頸小于4 cm、瘤影瘤體小于1/3、不伴有血管痙攣與顱內血腫。②患者因素：手術治療的患者一般年齡應在60歲以下，并且全身狀況必須要良好，這樣才能耐受住手術帶來的大創傷與疼痛；而高齡患者，并且伴有各種心肺肝腎等疾病的患者，則建議采用介入治療。③醫療因素及患者經濟因素：醫院自身的設備水平與經驗、醫師的操作技術與專長、患者自身的經濟狀況等，也會對治療方式的選擇產生影響，比如說經濟承受能力有限、醫院技術設備不足、醫生專業技術不強及經驗不足等，建議采用手術治療。

3.3 介入栓塞治療及其效果

手術之前，為了預防血管的痙攣，應采取尼莫同靜脈泵入，并準備好放支架，在術前3 d 同時采用口服氯吡格雷與阿司匹林；手術過程中，采用麻醉誘導的時候必須要合適，同時應維持一定的麻醉深度，減少術中患者疼痛，加強對血壓、心率等監測，應注意微導管頭端塑形，便于進入動脈瘤腔內，電解之前應先采取血管造影，寬頸患者應給予球囊進行輔助治療，當栓塞成功之后還應采取血管造影復查，若出現血管痙攣則應及時采用罌粟堿稀釋并沖洗。采用介入栓塞治療顱內動脈瘤可以取得比較良好的效果，本次研究30例患者，經過血管造影后介入栓塞治療后，Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級25例患者全部恢復良好，而5例Ⅳ級患者中有2例恢復良好，2例中殘，而剩余1例死亡。

總之，隨著影響材料與技術的不斷發展與進步，血管造影后介入治療在腦血管病中的應用越來越廣泛，其屬于微創、安全治療方式，已經得到廣泛的醫生與患者的認同與支持。就這些年各大醫院顱內動脈瘤臨床診治來看，血管造影介入栓塞治療已經成為了神經外科治療該病最為主要與活躍的方式，就算在一些基層醫院，只要擁有DSA 機器就可以進行血管造影和介入栓塞治療，這樣就能有效減少轉運時間的耽擱，雖然醫療成本看似有所增加，但是風險得到有效降低，這對于患者早期康復，減少再出血及降低死亡率有著十分積極的意義。

[1]沈愛華,辛立民,韋薇，等.烏拉地爾與尼卡地平在顱內動脈瘤破裂急診介入栓塞術中的療效對比[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2013,8(3):229-232.

[2]杜向陽,桂明,韓飛，等.血管內介入治療顱內動脈瘤22例[J].安徽醫學,2010,31(10):1161-1163.

[3]游濤,胡稻,譚興萍，等.顱內動脈瘤176例手術治療體會[J].臨床和實驗醫學雜志,2012,11(20):1653-1654.

[4]田松琴,張義,羅亨勤，等.血管內介入栓塞治療顱內微小動脈瘤8例分析[J].西南國防醫藥,2013,1(1):62-63.

[5]麥榮康,江先福,陳鳳賢，等.彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤經驗體會[J].當代醫學,2013,17(15):83-84.