顴上頜骨復合體骨折堅強內固定術式的研究進展綜述

譚紹強

（廣西大化縣人民醫院口腔科，廣西 大化 530800）

依據大量的臨床流傳病學的研究發現，顴上頜骨的復合體相關骨折常發病在23歲～39歲的男性之間，發病率為80～90%之間，其中80%左右主要由于交通事故傷造成[1]。根據Zingg的分類可以分成A、B和C型三類骨折，其中B型及C型的骨折比較常見。A型骨折表示顴弓骨折和顴骨的部分骨折，B型骨折表示完全單發的顴骨骨折、周圍的骨分離和顴骨的復合體，C型骨折表示多發顴骨骨折，可稱為復雜性的骨折[2]。骨折的斷骨復位和恢復是保證患者正常康復的基礎，但是臨床術后經常會發生一系列并發癥[3]。目前，對顴上頜骨相關復合體的骨折固定、位置和鈦板量和方式選擇的爭議一直比較大，因此，重視和加強顴上頜骨復合體骨折堅強內固定術式的研究，一直屬于臨床重要的方向和課題。

1 骨折復位以后的不固定方式分析

部分專家認為一些新鮮骨折或單純復合骨折患者，術后復位以后不需要進行固定可達到較好的臨床療效。在朱力的研究中，得出患者在顴骨骨折的復位以后不需要予以固定處理，可以借助局部的小切口予以顴骨骨折復位，臨床應用效果良好。依據大量顴骨的復合體相關周圍解剖發現，當患者復位以后可由于三種作用力造成骨折塊的再移位[4]。三種作用力可分成咬肌收縮形成向內方作用；瘢痕牽拉形成和骨折的復位相反作用；骨折塊的游離形成的骨重力。尤其對B型及C型的骨折患者，骨折塊的復位再移動可能性比較大。對顴上頜骨復合體骨折患者復位手術以后予以堅強內固定的方式，可中和愈合時產生的相關作用力。因此，臨床對于堅強內固定的方式應用的必要性得到了認可，但是固定方式、位置等的選擇存在的爭議較大。

2 骨折復位以后的一點固定手術方式分析

依據相關大量臨床實踐表明，對顴上頜骨的復合體相關骨折予以一點式的固定方案，顴上頜骨的支柱和于眶外側壁的骨折線位置予以堅強的內固定方式，患者手術后的穩定性和對稱性比較好，術后的恢復效果良好[5]。同時，一點式的固定方案屬于顴骨骨折患者的微型手術方案，且固定和穩定效果顯著，已經得到臨床的大量研究結果證實和認可。但是，理論上顴上頜骨的復合體在骨折以后旋轉屬于三維方向，只是予以一點固定方式不完善，且該方式不能很好的與咀嚼肌作用力相中和。依據相關臨床研究發現，在顴骨骨折中應用一塊鈦板進行堅強固定的固定效果不穩定[6]。近年來，臨床相關顱骨模擬機體顴骨和合體的骨折實驗比較多，但是部分專家認為，模式試驗的結果有待進一步的驗證，由于實驗屬于模擬，真實情況、應用方法及加載條件存在差異，因此，模式試驗的結果存在爭議。

3 骨折復位以后的二點固定手術方式分析

部分專家通過大量臨床研究實踐發現，患者在顴上頜骨的復合體骨折以后，當患者咀嚼肌力出現明顯降低時，在顴額縫、于眶下區位置予以一點固定或沒有固定情況下，予以較小咀嚼肌力，同樣會造成骨折折端的移位[7]。但是，對顴額縫和顴上頜縫位置予以方式固定，能夠抵抗住最大的咀嚼肌力，從而保證機體骨折段的復位準確性和穩定性。依據相關臨床研究實踐表明，二點及三點的固定方式都能夠得到比較理想的穩定效果，因此，部分學者提出最小化顴上頜骨的復合體相關骨折二點式的固定治療方案。

二點式固定手術方式能夠有效避免眶下切口，患者可以予以前庭溝和眉側位置切口，實現顴上頜骨相關復合體的骨折復位，同時予以顴上頜的支柱和顴額縫位置的堅強內固定方案，不僅能夠有效保證患者骨折復位的堅強相關內固定的穩定性，而且能夠有效較低患者術后術區瘢痕、神經損傷、瞼外翻等并發癥的發生。并且部分專家認為，由于患者眶下區的解剖結構比較特殊，該位置由于沒有相關生理負荷，予以鈦板的固定方案對于顴上頜骨的復合體維持穩定的效果較小，并且患者極易造成骨吸收、瘢痕和感染等并發癥的發生，因此可以不予以固定方案。

4 骨折復位以后的三點固定手術方式分析

據大量臨床研究表明，當患者顴上頜骨的復合體存在嚴重粉碎性的骨折和骨折段的移位時，予以患者二點式的固定方案不充足，因此，部分學者認同三點式固定方案[8]。在相關臨床研究中，得出在患者予以準確的復位以后，基于三角形的穩定性理論的三點式固定方案，能夠有效的實現面部三維的復位，并且屬于骨折術后實現穩定固定最優化的需求，但是，目前對于三點式固定方案固定位置的選擇沒有統一標準。相關臨床研究發現，當患者顴上頜骨的復合體于復位術后，由于受咀嚼肌作用力影響，如果沒有實現三位方向固定，患者極易出現復位后的骨折塊的移位。因此，在患者臨床復位固定的治療中，予以顴頜縫、顴牙槽嵴、顴顳縫和顴額縫位置的三點式固定方案，患者術后的雙側顏的面部比較對稱，且骨折段穩定性和準確性比較好。

5 骨折復位以后的內固定手術方式進展

依據大量臨床研究實踐發現：當患者顴上頜骨的復合體發生骨折以后，予以患者一點式的固定方案，患者的術后復位固定力度不足夠和咀嚼肌的作用力相抵抗，因此患者的術后復位仍然會受到咀嚼肌力牽拉的影響。對患者顴上頜骨的復合體發生骨折以后，予以患者二點式的固定方案，患者穩定性并不充足，因此當患者存在粉碎性的骨折和旋轉移位時，患者術后復位的固定效果不理想。對患者顴上頜骨的復合體發生骨折以后，予以患者三點式的固定方案，患者手術后的穩定性的恢復效果比較好，但是患者術后的并發癥發生率比較多。因此，目前臨床對于顴上頜骨的復合體發生骨折患者的治療方案的選擇仍然沒有形成統一標準和模式，通常只是依據臨床醫生實踐經驗繼續念固定位置的選擇。

對于顴上頜骨的復合體發生骨折患者手術治療方案的不同，術后的愈合效果存在明顯差異。其中因固定方式的不合理選擇和復位方案的不準確性，導致患者術后面部的不對稱形成率占28%左右，對患者生理、心理健康，以及預后生活質量造成嚴重影響[9]。因此，重視顴上頜骨的復合體發生骨折患者術后堅強內固定的方式應用，從而有效降低并發生的發生，一直屬于臨床研究的重要方向和課題。

近年來，計算機技術作為新型輔助治療方法，開始大量應用于口腔頜面部的生物力學相關研究中，進而有效為顴上頜骨的復合體發生骨折臨床治療帶來有效、先進方法，對顴上頜骨的復合體發生骨折患者術后復位恢復效果的提升具有重要意義。在任曉旭等研究中，將計算機技術輔助應用于顴上頜骨復合體骨折的治療中，通過合理建立三維頭顱的模型，進行手術模擬從而有效為復雜性顴上頜骨復合體骨折的臨床矯正治療方案提供先進且前瞻性的研究方法，且臨床應用效果良好[10]。目前，臨床對顴上頜骨復合體骨折的臨床治療的實驗研究處在建模時期，并且相關顴上頜骨的復合體發生骨折的生物學的分析研究比較少。在相關臨床研究中，主要對于不同牙齒的承力進行分析實驗，并觀察記錄不同方向前后牽引力對于患者鼻上頜骨相關復位體的內部應力影響，分析了機體上頜骨的周圍骨縫相關生物學的變化。同時在一些相關臨床研究中，通過建立精確顱頜面骨的三維相關有限元的模型建立，進行正常咬合的方式模擬，觀察并分析上頜骨應力的分布以及位移，得出的結果與相關臨床研究文獻的結果相符合，進一步為口腔頜面部的腫瘤和骨折手術后的重建上頜骨提供重要的臨床理論依據和實踐證明[11]。

重視模型生物力學的相似性在顴上頜骨復合體骨折患者臨床實踐中的科學且合理的應用，已經成為未來臨床相關口腔頜面部的腫瘤和骨折研究的重要方向和課題。在口腔頜面部的腫瘤和骨折患者的臨床治療中，可以合理應用患者顴上頜骨的復合體相關三維有限元的骨折模型的建立，同時于建立的模型中進行骨折患者堅強內固定手術方式選擇。患者可以對不同的固定方式和部位顴上頜骨相關復合體的骨折模型生物力學的分析，從而得到力學分布中最合理固定方法，從而為未來顴上頜骨復合體骨折臨床的個性化相關治療方案的制定提供充足的理論支持。

綜上所述，頜面部的骨折通常會出現多發性骨折，主要由于顴上頜骨的復合體解剖位置的特殊，造成此位置的骨折發生率只是低于下頜骨的骨折，發生率位于第二位。目前臨床對顴上頜骨的復合體發生骨折患者的治療方案的選擇仍然沒有形成統一標準和模式。但是予以合理顴上頜骨的復合體相關三維的有限元模型建立，同時充分結合相關生物力學的分析，能夠對顴上頜骨的復合體發生骨折患者的臨床治療提供前瞻性、數字化、準確性的醫學理論支持，具有重要的臨床應用和推廣價值。

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