全胸腔鏡肺葉切除術學習曲線的分析

鄭軼峰，姜建青，楊 列，俞永康，李 衛，鄭秀山

（中國人民解放軍成都軍區總醫院胸外科，成都 610083）

從上世紀90年代初期，電視輔助胸腔鏡肺葉切除手術（video－assisted thoracoscopic surgery，VATS）應用于臨床以來，由于其切口短、出血少、術后疼痛輕、康復快，且對于早期肺癌的長期療效肯定，逐步被國內外學者廣泛應用于肺部良惡性疾病的手術治療［1－2］。但是，由于全胸腔鏡肺葉切除術技術難度大，在學習階段潛在風險高，處理不當對患者和術者都會造成重大的影響，目前，在國內只有少數肺手術量大的醫院能夠成熟開展。通過分析2010年3月至2012年5月作者完成的100例胸腔鏡肺葉切除術的臨床資料，對胸腔鏡肺葉切除術的學習曲線問題進行探討，為推廣此項技術提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例患者中，男63例，女37例；年齡17～79歲，平均（54.612.2）歲；病變直徑0.8～7.0cm，平均（2.98±1.46）cm；中央型病變14例，外周型病變86例。所有患者均行胸部增強CT、纖維支氣管鏡、腹部B型超聲波和肺功能檢查；確診為肺癌和其他診斷未明確患者同期行骨掃描、頭顱CT或MRI檢查，部分患者行正電子發射計算機斷層顯像（positron emission topography PET）檢查，以排除遠處轉移。術后病理檢查，原發性肺癌81例，肺轉移性腫瘤1例，典型類癌1例，黏液表皮樣癌1例，肺炎性假瘤6例，肺曲菌球病2例，肺結核球2例，肺隔離癥2例，肺膿腫1例，支氣管擴張癥1例，肺硬化性血管瘤1例，肺孤立性纖維細胞性腫瘤1例。

1.2 方法 所有患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣，健側臥位。手術通過3個胸壁小切口完成，腋中線第7肋間約1.5cm作為胸腔鏡觀察孔，腋前線第4、5肋間2～4cm作為主操作孔，肩胛下角線第8、9肋間2～3cm作為副操作孔。全部手術操作均在胸腔鏡監視器下完成，不通過切口直視，不撐開肋骨。常規進行胸腔鏡探查后，確定全腔鏡手術的適應證和手術方式。用內鏡切割縫合器分別處理肺靜脈、肺動脈、支氣管及發育不全的肺裂。切除的肺葉放入手套內經主操作孔取出，肺癌患者在鏡下對肺門和縱隔等區域淋巴結進行系統性清掃。

1.3 分組和評價指標 按手術日期的先后次序，將100例手術分為連續的4組（A、B、C、D），每組25例，比較各組的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、中轉開胸率、術后并發癥發生率及術后住院時間等圍手術期臨床指標，同時分析不同階段的手術頻度。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以表示，多組均數比較采用方差分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 各組患者在年齡、性別和病變的性質、大小、類型及解剖分布方面，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 圍術期臨床指標比較 手術時間4組相比，差異有統計學意義（P＝0.000），其中A組手術時間長于B組，但差異無統計學意義（P＝0.064），但A、B兩組均顯著長于C組和D組（P＜0.05），C、D兩組間手術時間差異無統計學意義（P＝0.326）。A組術中血量略多于B組，差異無統計學意義（P＝0.245），但 A、B兩組均顯著多于C組和D組（P＜0.05），C、D兩組之間出血量差異無統計學意義（P＝0.357）。全組病例中，胸腔鏡肺葉切除術中轉開胸手術12例（12%），和A、B兩組相比，C、D兩組中轉開胸率降低，但差異無統計學意義（P＝0.094）。全組無手術死亡病例，術后發生并發癥11例（11%），其中，心律失常5例、術后持續肺漏氣者2例（漏氣時間超過7d），切口感染2例、肺部感染1例、喉返神經損傷1例。全組肺癌患者平均清掃淋巴結（13.5±4.7）枚，術后平均住院時間（8.24±2.5）d，各組之間并發癥發生率、淋巴結清掃數目和術后住院時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 4組患者一般臨床資料比較（n）

表2 4組患者圍術期臨床指標比較（）

表2 4組患者圍術期臨床指標比較（）

組別 手術時間（min）術中出血（mL）中轉開胸率［n（%）］術后并發癥［n（%）］淋巴結清掃數目（n）術后住院時間（d）12.8±4.1 9.1±3.3 B組 177.3±53.7 283.2±106.4 4（16.0） 2（8.0） 13.9±5.1 8.5±2.6 C組 147.2±40.1 198.8±116.2 1（4.0） 3（12.0） 14.1±5.7 7.5±2.1 D組 134.0±42.9 166.8±95.2 1（4.0） 2（8.0） 13.2±3.9 7.8±1.9 F／χ2 10.557 8.869 6.201 1.169 0.327 1.99 P A組 202.4±50.8 323.6±160.4 6（24.0） 4（16.0）0.000 0.000 0.094 0.897 0.806 0.121

3 討 論

3.1 全胸腔鏡肺葉切除術學習曲線的判定 隨著微創外科的發展，學習曲線這一概念開始被國內外學者用來評價和指導腔鏡手術的開展和推廣。最初開展腔鏡手術，必須通過不斷地學習、探索、反復實踐才能達到熟練掌握，并且需要通過一定例數的積累鍛煉來提高療效和減少并發癥，進而達到一個較為穩定的狀態，學習曲線通常用來描述這一過程，并以達到穩定狀態之前學習階段的手術例數來衡量。傳統上腔鏡手術學習曲線的判定主要通過手術時間、術中出血量、中轉開胸（腹）率、術后并發癥發生率和住院時間等指標來推斷［3］。目前，關于全胸腔鏡肺葉切除術學習曲線的報道均來自肺手術總量比較大的醫療中心，結果也不一致。

本研究結果表明，同一術者開展50例手術后，手術時間明顯縮短，術中出血量顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05），而后在手術時間、術中出血量、中轉開胸率和術后并發癥等方面差異無統計學意義（P＞0.05），提示手術技術已達相對穩定的階段，由此推斷，全胸腔鏡肺葉切除術的學習曲線大約是50例，這個結果和之前的一些報道類似［4］。

3.2 影響全胸腔鏡肺葉切除術學習曲線的因素 相關資料和本研究均表明，在學習曲線內，全胸腔鏡肺葉切除術的手術時間較長、術中出血較多，醫源性損傷的風險較大［4］。因此，探討如何在確保手術安全和質量的同時，縮短學習曲線，對于外科醫生和患者都有重要的意義。作者從2010年3月開始開展全胸腔鏡肺葉切除術，截止2012年5月完成100例，占同期肺葉切除術的51.5%（100／194），在肺手術量偏小的情況下，用14個月完成了學習曲線，有如下體會。

3.2.1 全胸腔鏡肺葉切除術開展前的準備工作至關重要 由于之前無腔鏡手術的經驗，在開展全胸腔鏡肺葉切除術之前我們進行了充分的準備工作，主要包括：（1）查閱大量腔鏡手術技術相關的文獻，重點注意手術適應證的選擇、技術優缺點的評價、術中操作失誤和意外情況的防范及處理，以及同行之間的評議；（2）組織手術團隊到已成熟開展全胸腔鏡肺葉切除手術的單位進行參觀學習，現場觀摩，交流技術細節和要點，特別是淋巴結的清掃、肺血管的游離及術中出血的處理，并探討學習曲線；（3）觀看研究不同單位的手術錄像，在模擬器上反復訓練全胸腔鏡肺葉切除術的基本功，以迅速適應鏡下操作。

3.2.2 豐富的開胸手術經驗和固定的手術團隊 全胸腔鏡肺葉切除術的學習曲線長短與術者的專業基礎和操作技能密切相關，具備豐富的開胸肺葉切除手術的經驗和良好的心理素質，能夠彌補全胸腔鏡肺葉切除術經驗的不足，降低學習曲線階段的手術風險。此外，團隊的默契協作和配合對縮短學習曲線也非常重要，在胸腔鏡肺葉切除術開展初期，由于手術頻度比較低（平均2.8臺／月），不利于快速熟悉操作技巧，因此，作者對手術成員進行固定搭配，手術均由同一術者完成，助手和扶鏡手也均為固定成員，使每位成員都能較快地積累自己的經驗，同時由于長期配合成員之間容易達成共識，使手術過程更加流暢，從而縮短了手術時間。

3.2.3 關于全胸腔鏡肺葉切除手術的適應證和中轉開胸 在全胸腔鏡肺葉切除術開展初期，應對手術指征嚴格把握，但是在肺手術量比較少的單位，過于嚴格的選擇可能使手術頻度過低，從而使學習曲線延長。作者采用的策略是對所有患者均通過胸腔鏡探查來確定手術方式，不適合全胸腔鏡肺葉切除術的患者通過胸腔鏡輔助小切口來完成肺葉切除。這個策略的優勢體現在（1）胸腔鏡探查能直觀地明確病變的范圍和性質，便于合理制訂手術方案，降低手術創傷，最大限度地篩選適合腔鏡手術的患者；（2）在胸腔鏡輔助小切口手術中，肺門部病變可以通過小切口在直視下安全處理，而周邊部位的分離和縱隔淋巴結的清掃仍需通過視頻完成，因而可使術者獲得更多的操作機會，同時不影響患者的療效［5］。

本研究全胸腔鏡肺葉切除術總的中轉開胸率為12%（12／100），和文獻報道類似［6－7］，但是前50例手術的中轉開胸率達到20%（10／50）。12例中轉開胸的原因中，除了2例術中肺血管意外出血需要緊急開胸外，其余10例均出于手術安全和腫瘤治療原則的考慮，在術中有計劃地中轉為胸腔鏡輔助小切口完成肺葉切除。中轉開胸是控制風險，保證手術安全和質量的重要步驟，并且和開胸手術相比，有計劃地中轉開胸并不增加患者的創傷［8］。在學習曲線階段，術前應預設中轉開胸的指征，手術時間也應包括在內，以避免患者麻醉時間過長而使術后并發癥增加［9－10］。

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