人工膠體HES 130／0.4聯合速尿治療繼發性急性肺損傷的療效及其對細胞因子的影響

蔣 斌，葉 寧，黃 洪，鄔少君，鄭曉宇，吳文緒

（廣西南寧市第一人民醫院心胸外科 530021）

隨著技術的發展，體外循環在治療心血管疾病中的應用越來越廣泛［1］。急性肺損傷是體外循環后的主要并發癥之一，手術、嚴重感染或創傷等因素導致毛細血管內皮細胞及肺泡上皮細胞損傷，從而引起彌漫性肺泡和肺間質水腫及急性呼吸功能不全，病理特征為肺順應性降低、肺容積減少和通氣／血流比例失調。毛細血管滲漏綜合征亦是嬰幼兒體外循環術后的常見并發癥，表現為全身性水腫、中心靜脈壓和血壓下降、持續性低血氧、血液濃縮及低蛋白血癥等，嚴重者會發生多器官功能衰竭，嚴重影響患兒心臟功能的恢復，且其病死率極高［2］。羥乙基淀粉（HES）被廣泛使用于液體復蘇，它以大小和形狀合適的分子篩以堵漏，能抑制炎癥因子的表達，從而減少內皮損傷、減輕炎性反應及改善微循環。呋塞米（又叫速尿）是臨床上用于心臟性水腫的藥物，其利尿作用強大且迅速［3］。本研究回顧分析體外循環術后并發急性肺損傷和毛細血管滲漏綜合征的嬰幼患兒，使用人工膠體HES 130／0.4聯合速尿治療后的效果及對患者細胞因子和腎功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本院2011年4月至2012年10月的30例體外循環術后繼發急性肺損傷并發毛細血管滲漏綜合征的嬰幼患兒，由68例行體外循環術的嬰幼患兒中選取出有繼發急性肺損傷并發毛細血管滲漏綜合征者，并以1994年歐美急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）評審會議制訂的急性肺損傷的診斷標準［4］為入選標準：患者均為急性起病；X線片顯示雙肺浸潤；氧合指數小于300mm Hg；肺楔壓小于19mm Hg或排除充血性心力衰竭。已排除術前出現的急性肺損傷患者。其中，男17例，女13例；年齡3～24個月，平均（12.92±8.19）個月；體質量4.5～10kg，平均（8.07±2.33）kg；法洛四聯癥8例，室間隔缺損9例，室間隔缺損伴肺動脈高壓11例，右室雙出口1例，完全性肺靜脈異位連接1例。

1.2 治療方法 患者均在體外循環術后入ICU監護治療，包括預防感染、循環功能支持、呼吸機輔助呼吸、維護內環境穩定和維持酸堿平衡等。入室后根據患者的實際情況靜脈輸注人工膠體 HES 130／0.4（劑量為10～25mL／kg），并在輸注完畢后靜脈推注呋塞米（即速尿，劑量為1mg／kg，必要時每4～6h追加1mg／kg）。必要時可添加小劑量激素或行腹膜透析等治療。

1.3 觀察指標 患者入ICU后均使用自動血氣分析儀，動態觀察其動脈氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2），并計算氧合指數（PaO2／FiO2）；行中心靜脈置管，監測其中心靜脈壓；動脈導管監測其動脈血壓，計算得平均動脈壓。詳細觀察并記錄患兒術后0、4、24h上述各指標的變化及其治療24h后血肌酐和尿素氮的含量，其中，PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2延長記錄至72h。

1.4 細胞因子的檢測 抽取5mL患者術后0、4和24h的靜脈血，3000r／min離心機中離心10min，取血漿保存于－30℃冰箱中等待檢測。采用酶聯免疫吸附測定法測定腫瘤壞死因子－α（TNF－α）和白細胞介素－6（IL－6）含量，人 TNF－α酶聯免疫吸附實驗（ELISA）試劑盒和人IL－6ELISA試劑盒均由上海谷研科技有限公司提供，操作步驟嚴格按照說明書進行。

1.5 統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行數據處理，多組資料之間比較使用方差齊性檢驗，患者術后24h和72h的PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2之間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者術后PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2的變化 患者術后0h的PaO2和PaO2／FiO2水平均較低，治療4、24、48h后觀察，PaO2和PaO2／FiO2水平均逐漸升高，并均在治療72h后恢復至正常值范圍，分別為（78.33±12.67）mm Hg和（311.73±35.68）mm Hg，PaO2和 PaO2／FiO2在各時間點間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。初入ICU時患兒動脈二氧化碳分壓（PaCO2）處于較高水平，達到（61.32±7.39）mm Hg，治療24h后明顯下降，72h后恢復至（38.79±5.32）mm Hg，各時間點間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者術后各時間點PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2的變化（，mm Hg）

表1 患者術后各時間點PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2的變化（，mm Hg）

時間（h） PaO2 PaCO2 PaO2／FiO2 0 48.21±10.5061.32±7.39185.46±27.924 56.29±12.0758.74±10.36227.58±39.0524 64.71±14.8451.55±8.89251.03±33.1848 74.58±13.4243.58±9.38286.81±42.3572 78.33±12.6738.79±5.32311.73±35.68

2.2 患者術后中心靜脈壓和平均動脈壓的變化 初入ICU時患者中心靜脈壓和平均動脈壓均處于較低水平，治療后4、24h逐漸回升，24h時恢復到正常值范圍，3個時間點間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者術后中心靜脈壓和平均動脈壓的變化（，mm Hg）

表2 患者術后中心靜脈壓和平均動脈壓的變化（，mm Hg）

項目 中心靜脈壓 平均動脈壓0h 6.96±1.57 55.47±12.914h 8.42±3.08 83.33±14.7524h 10.33±2.62 91.62±13.15 F 10.117 13.851 P 0.000 0.000

2.3 患者術后TNF－α和IL－6水平的變化 患者術后0h的TNF－α和IL－6水平均較高，顯示炎癥水平較高，經輸液治療后兩個炎癥因子含量顯著下降，24h后TNF－α和IL－6的含量最低，炎癥反應相較最輕，分別比較TNF－α和IL－6在3個時間點間的含量，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 患者術后TNF－α和IL－6水平的變化（，pg／mL）

表3 患者術后TNF－α和IL－6水平的變化（，pg／mL）

時間（h） TNF－αIL－60 68.67±18.08 32.75±8.944 58.60±19.15 29.88±7.7224 40.55±17.61 23.58±8.69 F 11.764 5.697 P 0.000 0.023

2.4 患者腎功能情況 入ICU予以人工膠體HES 130／0.4聯合速尿治療24h后，患者的血肌酐和尿素氮水平均維持在正常值范圍內，分別為（36.48±14.32）μmol／L和（5.32±1.03）mmol／L。

2.5 治療效果 經治療后，30例中28例救治成功，2例死亡，原因是術后出現持續低氧血癥和嚴重肺滲出。

3 討 論

體外循環是一種手術中利用特殊裝置將人體靜脈血引流至體外，經人工心肺機過濾和調溫后輸回體內，維持體內血循環的生命支持技術。體外循環可能導致患者毛細血管內皮細胞或肺泡上皮細胞損傷，從而影響肺血管的通透性，引起肺泡和肺間質水腫，產生急性肺損傷，嚴重者會并發毛細血管滲漏綜合征［5］。毛細血管滲漏綜合征的出現會加大臨床治療的難度，是影響搶救的關鍵因素之一。治療過程中，應警惕恢復期出現大量液體回滲而引起肺水腫，采取適當的利尿措施以減輕水腫程度［6］。HES被廣泛應用于液體復蘇，是人血清蛋白的替代品之一，速尿是一種利尿作用強大且迅速的藥物。目前，臨床上兩種藥物聯合應用的相關研究較少，對體外循環術后并發急性肺損傷和毛細血管滲漏綜合征的嬰幼患兒的療效不甚明確，因此，本研究就這方面內容進行了研究分析。

本研究的嬰幼患兒體外循環術后，肺損傷導致動脈PaCO2升高，且PaO2和PaO2／FiO2均處于較低水平，提示患者的肺通透性增高會引起肺水增多，出現氣體交換障礙。有研究顯示，PaO2／FiO2與肺損傷患者的預后有顯著相關性［7］。肺損傷導致肺間質水腫，減少了肺容積和降低肺順應性，PaO2和PaO2／FiO2下降，PaCO2升高，則需要較高的輔助通氣條件以維持正常呼吸循環。體外循環引起的肺缺血再灌注呼吸功能損傷及其觸發的炎性反應會嚴重損害肺功能，本研究患兒術后TNF－α和IL－6的水平明顯升高，提示其炎性反應在術后被激活。朱建明等［8］研究提示，體外循環術后炎癥介質的激活對全身毛細血管滲漏綜合征的發生有著重要作用。本研究中，炎癥因子的合成與釋放導致患兒毛細血管內皮損傷，致使其中心靜脈壓和平均動脈壓異常，蛋白質與體液從毛細血管中滲漏至組織間隙，發生毛細血管滲漏綜合征。結果顯示，使用人工膠體HES 130／0.4聯合速尿治療后，患者的氣道壓降低、肺容積和順應性增加，且PaO2、PaCO2和PaO2／FiO2均獲得明顯改善，TNF－α和IL－6含量顯著降低了，同時中心靜脈壓和平均動脈壓均恢復至正常水平，與Hanart等［9］研究結果保持一致。原因可能是使用人工膠體HES 130／0.4進行容量替代治療，降低炎癥因子的釋放，使上皮細胞黏附分子的表達下降，并緩解低蛋白血癥，達到改善肺功能及微循環、降低內皮損傷及減輕炎性反應的效果。HES 130／0.4改善毛細血管通透性的機制是膠體生物大分子作用于毛細血管孔隙、毛細血管基底膜、內皮細胞及其糖蛋白，并抑制內皮細胞對血清清蛋白的胞飲作用，從而保持血漿容積，防止組織內滲透壓升高。而速尿強大的利尿作用有助于減輕肺水腫，聯合應用能更好地改善癥狀及促進疾病康復。羥乙基淀粉是由玉米淀粉制成，對腎功能影響小。術后24h患者的血肌酐和尿素氮均在正常值范圍，提示無腎功能損害發生。本研究結果與個別報道［10］存在差異，原因可能是選取的病例量不足，有待后續擴大樣本作進一步研究。

［1］肖燕燕，姚勇，鄭建勇，等.嬰幼兒先天性心臟病體外循環術后急性腎損傷的相關臨床危險因素［J］.實用兒科臨床雜志，2012，27（7）：519－521.

［2］安友仲.毛細血管滲漏綜合征的實質是內皮細胞炎性損傷［J］.中華醫學雜志，2012，92（45）：3182－3184.

［3］Segar JL.Neonatal diuretic therapy：furosemide，thiazides，and spironolactone［J］.Clin Perinatol，2012，39（1）：209－220.

［4］黎檀實，何權瀛.對AECC制訂的ARDS診斷標準的再討論［J］.中國危重病急救醫學，2009，21（4）：196－198.

［5］van der Heijden M，Verheij J，van Nieuw Amerongen GP，et al.Crystalloid or colloid fluid loading and pulmonary permeability，edema，and injury in septic and nonseptic critically ill patients with hypovolemia［J］.Critical care medicine，2009，37（4）：1275－1281.

［6］姚詠明，蔣麗娜.提高對外科危重患者毛細血管滲漏綜合征的認識［J］.中華實驗外科雜志，2011，28（2）：169－170.

［7］周森，王輝，陳志樂，等.對早期多器官功能障礙綜合征合并急性腎損傷患者行高容量血液濾過的療效［J］.現代生物醫學進展，2012，12（27）：5309－5312.

［8］朱建明，鈕宏文，黃建平，等.外科術后重癥患者毛細血管滲漏綜合征臨床分析［J］.中華全科醫學，2010，8（2）：173－175.

［9］Hanart C，Khalife M，De VilléA，et al.Perioperative volume replacement in children undergoing cardiac surgery：albumin versus hydroxyethyl starch［J］.Crit Care Med，2009，37（2）：696－701.

［10］Hartog CS，Brunkhorst FM，Engel C，et al.Are renal adverse effects of hydroxyethyl starches merely a consequence of their incorrect use？［J］.Wien Klin Wochenschr，2011，123（5／6）：145－155.