128例成人腰椎滑脫癥的手術治療策略

劉道德，鐘 睿，付志彬

（成都體育學院附屬體育醫(yī)院脊柱外科，成都 610041）

成人腰椎滑脫癥是成人腰腿痛的重要原因之一，其最常見的是成人退變型滑脫癥和峽部裂型腰椎滑脫癥。隨著認識的深入和技術的進步，目前，對成人腰椎滑脫癥的手術治療取得了較滿意的臨床效果；但對手術的具體方法的認識還存在一些分歧，手術適應證有放寬之勢，并且手術有擴大化的趨勢，因而在治療效果上存在較大的差異。盲目的放寬手術適應證，單一的手術策略，往往達不到滿意的治療效果；嚴格掌握手術適應證，個性化的選擇手術方案，是達到滿意臨床治療效果的關鍵。自2004年7月至2011年10月，作者對128例成人退變型滑脫癥和峽部裂型腰椎滑脫癥患者根據(jù)不同情況選擇不同手術方式治療，對隨訪的臨床資料進行回顧性分析，旨在為選擇合適的手術方案提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組128例，其中，男57例，女71例；入選標準：（1）經(jīng)保守治療3個月以上無效。（2）有明確的神經(jīng)受損體征。（3）影像學上有明確的節(jié)段不穩(wěn)。年齡46～73歲，平均58.6歲。退變型滑脫癥86例，峽部裂型腰椎滑脫癥42例，其中，單節(jié)段103例，L3滑脫18例，L4滑脫48例，L5滑脫37例；多節(jié)段滑脫25例，L3、L4滑脫13例，L4、L5滑脫12例。Meyerding分度：Ⅰ度31例，Ⅱ度85例，Ⅲ度12例。所有患者均有不同程度腰痛，起立及行走加重，臥床休息緩解；合并間歇性跛行26例，單側下肢放射痛26例，雙側下肢放射痛37例；合并下肢肌力減弱及感覺減退的43例。病程8個月至10年，平均2.8年。術前均常規(guī)攝腰椎正側位及動力位X線片，腰椎CT或MRI檢查，顯示椎間隙均有不同程度狹窄，腰椎不穩(wěn)31例，椎間盤退變突出63例，椎管狹窄26例。

1.2 方法 選用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，均俯臥位。術式選擇根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學資料采用以下幾種方式：（1）對于僅有腰痛的Ⅰ度成人退變型滑脫癥，且影像學上不伴有明顯椎間盤突出的共24例患者，采用后路RF系統(tǒng)或釘棒系統(tǒng)復位固定，后外側植骨融合術。術中行滑脫椎及下位椎的短節(jié)段復位，稍撐開椎間隙后固定，橫突間、關節(jié)突間及椎板間自體髂骨或同種異體骨植骨融合術。術后臥床3周后戴腰圍起床活動。（2）對于Ⅱ度及以下的成人退變型滑脫癥，同時伴有單側下肢神經(jīng)癥狀，且影像學上顯示為椎間盤后外側突出的共46例患者，采用后路RF或釘棒系統(tǒng)復位固定，患側半椎板切除或椎板間“開窗”減壓、椎間盤切除、神經(jīng)根松解，后外側自體髂骨或同種異體骨植骨融合術。術后臥床4周后戴腰圍起床活動。（3）峽部裂型腰椎滑脫癥、Ⅲ度成人退變型滑脫癥、或伴有椎管狹窄的退變型滑脫癥，或伴有雙側下肢神經(jīng)癥狀及椎間盤突出的退變型滑脫癥共43例，采用后路椎板切除減壓、椎間盤切除，RF或釘棒系統(tǒng)復位固定，椎體間自體骨或加用Cage植骨融合術。術后臥床8周后戴腰圍起床活動。（4）對于退變型滑脫癥伴有下肢神經(jīng)癥狀而不伴有明顯椎間盤后方或后外側突出或椎管狹窄者，或蛻變滑脫伴有椎間盤極外側突出的共15例患者，采用后路RF系統(tǒng)或釘棒系統(tǒng)復位固定、經(jīng)椎間孔減壓、椎間盤切除、椎體間自體骨植骨或加用Cage植骨融合術。術中采用腰后正中皮膚切口，從雙側椎旁肌間隙入路顯露雙側關節(jié)突，置釘并切除關節(jié)突，切除椎間盤，如只有單側下肢癥狀者，則只在同側行小關節(jié)切除并椎間植骨，對側行后外側植骨；有雙側下肢癥狀者，則經(jīng)雙側椎間孔切除椎間盤、經(jīng)雙側椎間植骨。術后臥床4周戴腰圍起床活動。單節(jié)段滑脫選用RF系統(tǒng)或后路釘棒系統(tǒng)，多節(jié)段者選用后路釘棒系統(tǒng)。

1.3 主要觀察指標 分別于術后1、3、6、12、24、36個月攝腰椎X線片復查，主要觀察：（1）腰椎滑脫的復位情況。（2）椎間隙高度恢復情況。（3）植骨融合情況。（4）內置物松動、移位及斷裂情況；同時觀察腰腿痛、下肢麻木無力、間歇性跛行等臨床癥狀及下肢感覺和肌力減退等體征的恢復情況。

1.4 腰椎滑脫臨床癥狀評判標準 腰椎滑脫臨床癥狀按Nakai評分標準：優(yōu)，癥狀和體征完全消失，恢復原工作；良，癥狀和體征基本消失，勞累后又可出現(xiàn)，可恢復原工作；可，癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減輕工作或活動；差，癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。

2 結 果

手術時間120～210min，平均170min；術中失血200～1500mL，平均700mL。128例獲得隨訪，隨訪時間4個月至5年，平均隨訪26個月。（1）臨床癥狀和體征：82例臨床癥狀和體征完全消失，恢復正常工作和生活；31例臨床癥狀和體征基本消失，勞累后出現(xiàn)輕微腰痛，但不需服用止痛藥物，基本恢復正常生活和工作；11例遺留輕度腰痛或下肢不適，勞累后加重，需減輕工作及減少活動；4例腰痛及下肢麻木癥狀有所緩解，但不能從事正常工作和生活。（2）滑脫復位：只有5例Ⅲ度滑脫未完全復位，其余均達到解剖復位，隨訪中無復位丟失。（3）椎間隙高度恢復：術后均恢復正常椎間隙高度及正常的腰椎生理弧度，但在隨訪中有6例行后外側植骨者椎間隙高度有所丟失，其余均維持了良好的椎間隙高度。（4）植骨融合情況：椎間融合者均骨性融合，后外側植骨者有3例未見骨性融合，有一定程度腰痛癥狀，但動力位X線片未見腰椎不穩(wěn)。（5）內置物情況：所有椎間融合器未見移位及下沉，無內置物斷裂，有7例隨訪半年后見螺釘松動。本組128例中Nakai評分，優(yōu)82例，良31例，可11例，差4例，優(yōu)良率88.3%，典型病例見圖1。

圖1 典型病例腰椎滑脫術前、術后臨床癥狀

3 討 論

3.1 腰椎滑脫癥的神經(jīng)減壓 腰椎滑脫癥的手術減壓指征問題一直都沒有一個統(tǒng)一的認識，多數(shù)學者在腰椎滑脫癥手術治療的文章中均未明確提出減壓的指征及方式問題。有的主張只對有神經(jīng)受壓癥狀的進行減壓，而對無下肢神經(jīng)癥狀者則不減壓，認為滑脫復位后椎管容量自動擴大，過多減壓將破壞脊柱穩(wěn)定性并影響植骨融合率［1－3］。劉道德等［4］認為對峽部裂型腰椎滑脫癥，即使術前無神經(jīng)受壓癥狀也需減壓，否則術后可能出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀。多數(shù)學者主張腰椎滑脫癥在手術治療時不論有無神經(jīng)受壓癥狀均進行廣泛徹底減壓。作者認為腰椎滑脫有效的減壓是解除患者癥狀的關鍵，但是否減壓及減壓的方式，要根據(jù)具體情況而定，沒有有效的減壓則達不到理想的效果，盲目擴大減壓范圍只會增加創(chuàng)傷。本研究中共104例患者術中進行了神經(jīng)減壓術，其中單側“開窗”或單側半椎板切除減壓46例，經(jīng)椎間孔減壓15例，全椎板切除減壓43例，其中100例獲得優(yōu)良效果，4例效果差。這4例中3例伴有椎管狹窄，1例為Ⅲ度滑脫，病程均大于3年，分析其原因可能是因為病程長神經(jīng)損害嚴重以及術中減壓不徹底所致。因此，作者認為減壓的指征是：腰椎滑脫伴有神經(jīng)受壓癥狀或影像學上顯示有椎間盤突出、椎管狹窄或峽部裂者。減壓方式根據(jù)臨床癥狀及影像學資料分別采取半椎板切除、全椎板切除、經(jīng)椎間孔等方式。作者提倡有效的減壓而非廣泛的減壓，針對患者的具體情況設計減壓方案達到有效減壓的目的，廣泛減壓雖然可達到效果，但增加了手術時間及手術創(chuàng)傷、并具有一定的盲目性。

3.2 關于滑脫椎的復位 對于滑脫椎是否需復位，一直以來都存在爭議［5］，原位融合曾被認為是治療腰椎滑脫癥的“金標準”，并在一些腰椎滑脫癥患者中成功應用并取得滿意的臨床效果［6］；然而，在長期隨訪中不斷發(fā)現(xiàn)，原位融合術后存在較高的畸形發(fā)展、假關節(jié)形成和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［7］。Schoenecker等［8］回顧了200例原位融合的病例，有12例發(fā)生了馬尾神經(jīng)綜合征；而其假關節(jié)發(fā)生率更是高達30%［9］。因此，目前多數(shù)學者認為，對腰椎滑脫癥的手術治療應盡量爭取滑脫椎的復位，這樣有利于恢復腰椎的生理曲度及正常的生物力學性能，可改善外觀和減少術后腰痛的發(fā)生率；可解除滑脫椎對馬尾及神經(jīng)根的牽拉及壓迫，有利于術后神經(jīng)癥狀的改善；并可增加椎間植骨面積，減少椎間的剪力，有利于植骨融合。本組128例均進行了滑脫椎的復位，123例均達到完全復位，5例Ⅲ度滑脫未完全復位，其中1例術后恢復差，可能和未完全復位有關。從隨訪來看，沒有畸形發(fā)展和神經(jīng)損傷的發(fā)生，植骨不融合也僅2%，取得了很好的臨床治療效果。

3.3 滑脫椎和下位椎的融合問題 關于滑脫椎的融合問題，現(xiàn)基本有較一致的看法，均認為成功的融合，是手術獲得成功、維持脊柱長久穩(wěn)定的關鍵［10］。只是對不同融合方式的效果有不同的看法。張振輝等［11］認為椎體間植骨融合和后外側植骨融合的融合率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），陳威等［12］認為后外側植骨融合比椎體間植骨融合率低，認為后外側植骨融合術后脊柱矯形度及椎間隙高度有一定丟失，但臨床療效上二者差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且手術相對簡單、出血少、椎管外操作引起神經(jīng)損傷并發(fā)癥的可能性小。也有選擇椎體間植骨融合和后外側植骨融合相結合方式，取得了很好的臨床效果［13］。作者根據(jù)減壓方式?jīng)Q定植骨融合方式。對未減壓者或半椎板切除者共70例行后外側融合，有3例發(fā)生植骨不融合，植骨融合率95.7%；對全椎板切除或關節(jié)突切除者共58例則行椎體間植骨融合，全部骨性融合，融合率100%，可見后外側植骨較椎體間植骨融合率低，但均取得了滿意的臨床治療效果。

［1］馮傳漢，張鐵良.臨床骨科學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1959－1968.

［2］孫銀中，李明全，羅卓荊，等.脊柱滑脫癥的手術治療［J］.第四軍醫(yī)大學學報，2001，22（11）：964－964.

［3］顏廷賓，張佐倫，袁澤農，等.腰椎峽部裂伴滑脫的影像學表現(xiàn)及手術選擇［J］.中國脊柱脊髓雜志，2003，13（11）：45－47.

［4］劉道德，雷文學，趙正恩，等.腰椎滑脫癥行神經(jīng)減壓術分析［J］.脊柱外科雜志，2007，5（1）：50－51.

［5］姜歡暢.退變性腰椎滑脫治療的現(xiàn)狀與爭議［J］.中國矯形外科雜志，2010，18（15）：1285－1287.

［6］Paris SV.Physical signs of instability［J］.Spine，1985，10（3）：277－279.

［7］Molinari RW，Bridwell KH，Lenke LG，et al.Anterior column support in surgery for high－grade，isthmic spondylolisthesis［J］.Clin Orthop Relat Res，2002，394（394）：109－120.

［8］Schoenecker PL，Cole HO，Herring JA，et al.Cauda equina syndrome after in situ arthrodesis for severe spondylo－listhesis at the lumbosacral junction［J］.J Bone Joint Surg，1990，72（3）：369－377.

［9］Butt MF，Dhar SA，Hakeem I，et al.In situ instrumented posterolateral fusion without decompression in symptomatic low－grade isthmic spondylolisthesis in adults［J］.Int Orthop，2008，32（5）：663－669.

［10］Delawi D，Dhert WJ，Rillardon L，et al.A prospective，randomized，controlled，multicenter study of osteogenic protein－1 in instrumented posterolateral fusions：report on safety and feasibility［J］.Spine（Phila Pa 1976），2010，35（12）：1185－1191.

［11］張振輝，陶志強，伍紹成，等.不同融合術式聯(lián)合椎弓根釘治療腰椎滑脫的臨床觀察［J］.實用骨科雜志，2011，17（4）：310－313.

［12］陳威，王冰，鐘華，等.不同植骨融合術治療腰椎滑脫癥的療效比較分析［J］.中國骨傷，2011，24（1）：11－13.

［13］Ha KY，Na KH，Shin JH，et al.Comparison of posterolateral fusion with and without additional posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis［J］.J Spinal Disord Tech，2008，21（4）：229－234.