胸腔鏡肺葉切除治療非小細胞肺癌的近遠期療效及影響因素分析

滕洪生，張志偉，楊 洋

（天津市第五中心醫院胸外科 300450）

非小細胞肺癌是一種常見的惡性腫瘤，發病率較高，對可行手術切除的非小細胞肺癌來說，肺葉切除術是目前的首選方案。近些年隨著顯微外科及微創手術理念的發展，胸腔鏡手術已廣泛用于輔助肺葉切除來治療早期非小細胞肺癌。盡管胸腔鏡下輔助肺葉切除手術操作已有規范，除術中視野受出血影響及組織血管粘連不易分離者中轉開胸外，其余均可順利完成，且術后并發癥一般較輕，對癥治療后均可緩解。但在隨訪中發現，部分患者仍會出現術后復發，包括局部復發和轉移［1－2］，影響了術后的遠期療效。因此，為提高該手術的遠期療效，本研究針對影響預后的因素進行分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008年3月至2012年5月收治的87例行胸腔鏡肺葉切除的非小細胞肺癌患者，其中，男51例，女36例，年齡為27～71歲，平均（55.3±11.8）歲，大于或等于50者50例，小于50者37例；腫瘤最大徑大于或等于3cm者37例，小于3cm者40例；均為單側病灶，左側30例，右側57例；腫瘤部位：中上葉59例，下葉28例；病理分期：Ⅰa期23例，Ⅰb期29例，Ⅱ期19例，Ⅲa期16例；腺癌31例，鱗癌27例，腺鱗癌18例，其他11例；低分化19例，中分化32例，高分化26例；52例術后給予輔助化療，24例存在縱隔淋巴結轉移。納入標準：（1）初治非小細胞肺癌；（2）手術成功、未中轉開腹；（3）有完整隨訪資料；（4）術后病理診斷完整。排除小細胞肺癌、肺部其他原發性惡性腫瘤及轉移瘤。所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 方法 采用全胸腔鏡下解剖性肺葉切除病灶，并于術后行系統性淋巴結清掃。具體方法參見文獻［1］，所有患者均采用雙腔氣管插管全麻，健側單肺通氣，胸腔鏡手術通過3個孔完成，依次為觀察孔（位于腋中線第7或8肋間）、前胸壁操作口（位于第4或5肋問腋前線）及輔助操作孔（位于腋后線第8或9肋間）。手術操作均在腔鏡下觀察，不放置開胸器，鏡下肺葉切除手術與開胸手術類似。淋巴結清掃范圍：左側為第5、6、7、9、10、11、12組，而右側為第2、3、4、7、9、10、11、12組。術后將組織標本送病理科檢查。

1.3 評價指標 分析圍術期指標，手術切除和并發癥情況；遠期隨訪患者的術后復發情況（隨訪截止日期為2013年3月），1、3年無瘤生存率和中位無瘤生存期（DFS），并回顧分析肺癌患者的臨床病理學特征，同時采用單因素和多因素分析影響預后的因素。圍術期指標包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃站數和總數、術后引流時間及總量和住院時間。DFS是指由手術日至腫瘤復發的時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料以表示，計數資料以率表示，采用Kaplan－Meier曲線進行生存分析，采用Log rank進行預后影響因素的單因素分析，多因素分析采用Logistic回歸模型，檢驗水準為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 胸腔鏡肺葉切除手術的圍術期指標 全組的手術時間為（207.3±72.5）min，術中出血量為（235.0±104.8）mL，淋巴結清掃站數為（4.6±1.2）個，淋巴結清掃總數為（12.5±3.9）枚，術后引流時間為（7.4±3.5）d，術后引流總量為（1887.4±432.6）mL，住院時間為（10.3±3.7）d。

2.2 胸腔鏡肺葉切除手術切除情況 87例患者中27例為右肺上葉切除（31.0%），18例為右肺中葉切除（20.7%），12例為右肺下葉切除（13.8%），14例為左肺上葉切除（16.1%），16例為左肺下葉切除（18.4%）；除1例于術中出血肺動脈殘端滲血外，給予二次胸腔鏡成功止血，用鈦夾夾閉局部滲血，其余的手術均順利開展。

2.3 胸腔鏡肺葉切除手術的并發癥情況 87例患者中有9例輕微并發癥，其中，包括2例心律失常，2例肺部感染，1例肺不張，2例出現乳糜胸，2例出現漏氣，給予對癥治療后均改善。

2.4 遠期隨訪情況 87例患者共隨訪4～52個月，中位隨訪23個月；至隨訪截止時間（2013年3月），53例患者仍存活，術后56例出現術后復發，局部復發39例，遠處轉移17例；1、3年的總生存率分別為82.4%和66.2%，1、3年的無瘤生存率分別為74.5%和36.8%，中位DFS為18.7個月（95%CI：9.2～28.5），見圖1、2。

2.5 影響胸腔鏡肺葉切除手術預后的單因素分析 單因素分析表明：病理分期、分化水平、輔助放化療、縱隔淋巴結轉移、淋巴結清掃站數和淋巴結清掃總數的中位DFS差異有統計學意義（P＜0.05），見表1，圖3～12。

表1 不同臨床病理參數的中位DFS

續表1 不同臨床病理參數的中位DFS

2.6 影響胸腔鏡肺葉切除手術預后的多因素分析 多因素分析賦值及含義，見表2。影響胸腔鏡肺葉切除手術預后的因素有病理分期、分化水平、輔助放化療、縱隔淋巴結轉移、淋巴結清掃站數和淋巴結清掃總數，見表3。

表2 多因素分析賦值表

表3 影響胸腔鏡肺葉切除手術預后的多變量Logistic分析

圖1 87例患者的DFS曲線；圖2 87例患者的OS曲線；圖3 不同性別的DFS曲線；圖4 不同年齡的DFS曲線

圖5 不同切除側別的DFS曲線；圖6 不同位置的DFS曲線；圖7 不同病理分期的DFS曲線；圖8 不同術后病理的DFS曲線

圖9 不同分化水平的DFS曲線；圖10 有無行輔助放化療的DFS曲線；圖11 不同腫瘤最大徑的DFS曲線；圖12 是否存在縱隔淋巴結轉移的DFS曲線

3 討 論

自2006年以來，全胸腔鏡肺葉切除手術已在國內開展，成為治療非小細胞肺癌的主要術式。國內大多數的研究通過與開胸手術對比，突顯胸腔鏡肺葉切除在手術效果上的優勢［3］，部分研究分析術后的隨訪情況［4］，但無針對分析影響非小細胞肺癌全胸腔鏡肺葉切除手術預后因素的研究，故本研究收集了本中心近4年全胸腔鏡肺葉切除治療非小細胞肺癌的病例并進行了隨訪，為胸腔鏡肺葉切除手術的遠期療效提供依據。

全胸腔鏡肺葉切除手術為微創手術，要求術者對胸腔鏡基本操作和胸部解剖學知識有熟練掌握，控制好手術時間并降低術中出血量，減少對患者（尤其高齡）機體的損傷［6］。本研究中的手術情況如下：手術時間為（207.3±72.5）min，術中出血量為（235.0±104.8）mL，淋巴結清掃站數為（4.6±1.2）個，淋巴結清掃總數為（12.5±3.9）枚，術后引流時間為（7.4±3.5）d，術后引流總量為（1887.4±432.6）mL，住院時間為（10.3±3.7）d；87例患者中有9例輕微并發癥，給予對癥治療后均改善，均與國內的研究結果一致［3］。主要原因為該手術操作技術已成熟，再加上本操作小組成員的手術經驗較為豐富，故手術效果較好，未出現嚴重并發癥。盡管本研究未與開胸手術患者進行比較，但結合已發表的文獻數據，仍可發現全胸腔鏡肺葉切除手術在縮短手術時間及降低出血量上的優勢，主要原因為胸腔鏡手術不行開胸，減少了開、關胸操作的處理時間，同時也避免了較多的出血［5］。本研究為便于隨訪胸腔鏡肺葉切除手術的生存、復發情況，未納入中轉開腹的患者，此部分患者的比例較低，不影響手術效果的評價。

本研究對此78例患者隨訪了4～52個月，至隨訪截止時間（2013年3月），53例患者仍存活，術后56例出現術后復發，局部復發39例，遠處轉移17例；1、3年的總生存率分別為82.4%和66.2%，1、3年的無瘤生存率分別為74.5%和36.8%，中位DFS為18.7個月（95%CI：9.2～28.5），與陳應泰等［6］的研究結果一致。本研究采用單因素和多因素分析進一步探討影響全胸腔鏡肺葉切除手術預后的因素發現，病理分期、分化水平、輔助放化療、縱隔淋巴結轉移、淋巴結清掃站數和淋巴結清掃總數均可影響非小細胞肺癌患者的中位DFS。病理分期主要依據國際通用的TNM分期來評價，可反應腫瘤原發灶、淋巴結轉移及遠處轉移情況，病理分期越高，則代表腫瘤的惡性程度越高，根治難度越大，復發的可能越大［8］。李運等［7］研究不同病理分析的生存情況發現，Ⅲa期、Ⅱ期、Ⅰb期和Ⅰa期的1年無瘤生存率分別為97.7%、94.4%、89.0%和70.3%，1年總體生存率為97.8%、97.3%、94.4%和81.9%，提示分期越晚，生存情況越差。分化水平低的腫瘤惡性程度較高，相對于中高度水平分，其更易復發，因此，應做好術前病理檢查及術后病理確認。多項臨床研究指出，對復發風險較高者實施術后輔助放化療可提高手術效果，避免術后復發，可將殘留的癌細胞殺死［8－9］。盡管有學者指出，當出現縱隔淋巴結轉移時，為進行淋巴結系統清掃，應中轉開胸，但卜梁等［10］證實可在不中轉開胸的情況下，來進行縱隔淋巴結轉移非小細胞肺癌患者腹腔鏡下行系統淋巴結清掃。尸檢指出胸腔鏡下行淋巴結清掃的效果不差于開胸手術。故以上均表明對出現縱隔淋巴結轉移者行胸腔鏡下輔助切除可行。對于發生縱隔淋巴結轉移者應進行充分的淋巴結清掃，而本研究中淋巴結清掃站數和枚數是影響預后的因素，進一步表明淋巴結清掃對預防復發具有重要意義，故在手術操作中應嚴格按照治療常規進行。

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［3］卜梁，李運，楊帆，等.直徑大于5cm非小細胞肺癌患者行全胸腔鏡肺葉切除手術與開胸手術療效的對比研究［J］.北京大學學報：醫學版，2011，43（6）：866－872.

［4］楊帆，李曉，王俊，等.連續300例全胸腔鏡肺葉切除術及中期隨訪分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（2）：95－98.

［5］金虎日，車成日.電視胸腔鏡下與傳統開胸肺葉切除治療肺癌的療效對比［J］.中國老年學雜志，2013，33（5）：1182－1183.

［6］陳應泰，黃宇清，李運，等.術后病理N2（ⅢA）期非小細胞肺癌的全胸腔鏡肺葉切除術療效［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28（2）：86－89.

［7］李運，隋錫朝，姜冠潮，等.單中心連續500例全胸腔鏡肺葉切除治療非小細胞肺癌［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28（1）：3－6.

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［9］胡思遠，楊世疆，薛亞軍，等.長春瑞濱聯合奧沙利鉑用于中期非小細胞肺癌術后輔助化療近期療效分析［J］.中國醫藥導刊，2010，12（11）：1944－1945.

［10］卜梁，楊帆，趙輝，等.cNO－pN2非小細胞肺癌行全胸腔鏡肺葉切除手術初步體會［J］.中華胸心血管外科雜志，2011，27（8）：470－473.