運用品管圈降低留置導尿管伴隨性尿路感染的實踐

陳 錦，高加蓉，李 蒙，柏 楊

（第三軍醫大學新橋醫院品質管理辦公室，重慶 400037）

留置導尿是解決排尿困難和尿潴留的主要治療手段，留置導尿管最常見的并發癥是尿路感染。尿路感染占院內感染的比例高達40%，其中80%的尿路感染與導尿管有關［1］。留置導尿管伴隨性尿路感染（catheter associated urinary tract infection，CAUTI）患者中，有2%～4%發生菌血癥或敗血癥，其中病死率高達13%～30%［2］。因此，預防和控制CAUTI成為臨床工作中一項基本的、長期的任務。

品管圈［3］（quality control circle，QCC）是指同一工作現場、工作性質相類似的基層人員，自動自發進行品質管理活動所組成的小集團。品管圈1962年由日本石川馨博士創立，最初運用于企業管理，20世紀90年代新加坡、中國臺灣將QCC活動作為質量管理手段逐漸應用于各醫療服務體系。本院泌尿外科于2011年8月成立QCC，確定了“降低留置導尿管伴隨性尿路感染”為活動主題，取得了顯著成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 組圈和主題選定 QCC小組由1名圈長（質控組長擔任），1名輔導員，5名圈員組成。圈名為“滴水圈”，意喻通過品管圈活動使醫護人員重視留置尿管期間的細節管理，降低CAUTI，讓患者盡早拔除尿管，恢復通暢排尿。全體圈員通過“頭腦風暴”，針對泌尿外科需要解決的問題提出3個候選主題，分別為降低住院患者壓瘡發生率、降低住院患者跌倒發生率、降低留置導尿管伴隨性尿路感染，以評定法對3個候選主題分別以上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面作為評價項目分別打分，最高5分，普通3分，最低1分，7人平均分為實得分，4項實得分之和為該問題總分，總分最高者為本次活動的主題。通過評定優先選擇了“降低留置導尿管伴隨性尿路感染”作為本次QCC活動主題。

1.2 擬定活動計劃 QCC活動時間為2011年8月至2012年6月共10個月，將主題選定、活動計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析、擬定對策、實施對策與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進十個步驟按照周計劃繪制甘特圖，明確責任人有序推進。

1.3 現狀把握 QCC小組通過繪制流程圖，明確關鍵環節及相關人員，回顧性收集2011年1～6月泌尿外科CAUTI發生率為11.2‰，將相關原因記錄于查檢表，計算所占比例及累計百分比。根據柏拉圖80／20法則，大便后未清潔尿道口、留置尿管未固定、護理尿管前后未做手衛生是造成CAUTI的前3位原因，占81.71%，是本圈改善的重點，見表1。

1.4 目標設定 經QCC小組討論，從2011年10月起每月對預防CAUTI進行過程和結果的監測，至2012年3月前，過程指標預防CAUTI標準操作規程執行符合率大于90%，結果指標CAUTI由11.2‰降低至5.2‰［4］以下，并保持與鞏固效果。

表1 2011年1～6月CAUTI原因查檢表

1.5 解析 QCC小組運用頭腦風暴法、根源分析法，查找到醫護人員操作欠規范、感控意識薄弱、核查力度不夠、對患者及陪護宣教不足是引起CAUTI的要因，見圖1。

1.5.1 醫生因素 泌尿外科90%以上的留置導尿由醫生在術中完成，置管環節的規范操作有待進一步改善；術后處理導尿管問題時手衛生意識缺乏；感染監測時間容易遺忘。

1.5.2 護士因素 留置導尿管后的細節護理不到位是最主要的原因，以大便后未清潔尿道口、留置尿管未固定、護理尿管前后未做手衛生、尿袋接觸地面、尿袋高于膀胱高度最為突出，需要加強操作培訓和核查力度。

1.5.3 患者因素 由于年齡和理解力不同，患者對留置導尿管期間護理知識知曉度與依從性不足，對CAUTI的危害性認識不足，重視不夠。

1.6 對策擬定與實施

1.6.1 對策擬定及人員培訓時間為2011年9月。通過查閱文獻，在感染控制科的指導下完成標準制定及表單的制作，包括CAUTI預防的SOP文件，根據醫生、護士從導尿操作前的評估準備到拔除尿管進行尿培養全程中各自承擔的任務細化成不同的操作指引；設計導尿管感染監測日志和核查表，以便對數據進行收集統計；制作留置導尿管注意事項告知單張，使患者健康教育多元化、個性化。在科室質控會上通過分析前期調研情況，組織醫護人員再次學習預防CAUTI的SOP，讓大家清楚掌握操作要點和核查表的各項內容；QCC小組全體圈員為專職督查員，經培訓后負責核查監督規范執行情況。

1.6.2 對策實施時間為2011年10月至2012年3月。實施過程中由科室督查員每周2次對執行過程進行抽查，包括插管前手衛生、無菌物品的有效性，插管中會陰部消毒、尿管選擇、潤滑、固定及標識，插管后每天評估適應證、尿袋高度、集尿系統密閉性及通暢性、導尿管護理過程及感染監測等18項要點。督查員不但對照核查表現場評估規范執行情況與感染監測日志記錄情況，還通過模擬案例考核了解醫護人員對標準掌握的知曉度。

圖1 留置導尿管伴隨性尿路感染原因分析魚骨圖

2 結 果

2.1 有形成果比較 QCC活動實施過程結束時過程指標監測均達到90%以上，其中大便后清潔尿道口執行率上升至95%，護理尿管前后手衛生執行率、留置尿管固定率達100%，與2011年1～6月改善前有較大提升，見圖2。住院患者CAUTI在實施后第3個月已降低至5.2‰以下并持續保持，活動結束時為2.7‰。

圖2 品質改善前后CAUTI預防標準操作規程執行符合率比較

圖3 無形成果雷達圖

2.2 無形成果比較 通過本次QCC活動，全體圈員就運用QCC能力、團隊精神、腦力開發能力、溝通協調能力、自信心、榮譽感6項內容進行自我評價，每項每人最高5分，最低1分，計算平均分。結果表明，所有指標均得到提升，尤其在運用QCC能力、腦力開發能力、自信心和榮譽感方面。見圖3。

2.3 標準化 QCC小組將活動中編制的預防CAUTI的SOP、核查表、感染監測日志和健康教育單張進一步改進，形成標準操作流程，并制作預防CAUTI宣傳片，向廣大患者進行教育，在全院推廣應用，在全國及地區會議進行經驗及方法的交流。

3 討 論

留置導尿管伴隨性尿路感染是一種常見的醫院感染，由于尿管的介入，CAUTI的發生、發展及其轉歸都與普通的尿路感染不同。在英國和美國［5］，CAUTI為30%～42%，占醫院感染的首位，在我國CAUTI為19%，僅次于呼吸道感染，居于第2位。一旦發生CAUTI，不僅使患者住院時間延長，治療費用增加，嚴重時甚至危及患者生命，因此加強CAUTI的預防和監測是臨床醫護工作者的重要責任。本院泌尿外科通過QCC活動，利用PDCA循環法、頭腦風暴法、甘特圖、柏拉圖、特性要因圖（魚骨圖）、查檢表等品管工具，從導致CAUTI原因入手，層層剖析，排除了尿管材質、引流裝置密閉性、細菌生物膜等腔內及腔外感染關鍵環節的影響，從諸多因素中找出導尿操作及護理細節、醫護患手衛生依從性、患者教育等要因進行重點改善。通過每周兩次的核查加強了品質指標的過程監測，使質量管理更加科學化、系統化和精細化，達到了降低CAUTI的目標。

QCC活動倡導以一線部門為中心，組成質量改善圈，共同學習和運用品管手法，通過激發個人潛能，發揮員工參與管理的主動性和積極性，討論、發現、解決工作中存在的問題，形成自下而上卓有成效的質量改善機制。QCC活動的精神是尊重人性，營造愉快的工作環境，倡導團隊精神，激活員工活用無限的腦力資源，改善品質，使質量持續改進成為一種文化、習慣，達到醫院、員工、患者三者共贏的良好效果［6］。

重視臨床醫護人員質量管理知識和各種品管手法的培訓，對提高QCC活動的成功率具有重要意義。面對需要改善的質量問題時，QCC活動一改以往主管擬出解決對策由基層人員負責執行的管理方式，由醫護人員共同擬出主題和解決對策，不但能提升員工解決問題的能力，而且改善對策也較易被員工所接受，執行過程較順利。現QCC活動已從醫院藥劑科和護理部輻射到檢驗科、放射科、門診部等部門，如此累積各圈的能力，全醫院解決問題的能力也將增強，最終達到提高醫療服務質量，構建和諧醫患關系的目的。

［1］翁心華.現代感染病學［M］.上海：上海醫科大學出版社，1998：1186－1188.

［2］鐘惟德，蔡岳斌，胡建波，等.留置導尿管致尿路感染病原菌分布［J］.中華醫院感染學雜志，2001，11（6）：471－472.

［3］張幸國.醫院品管圈實戰與技巧［M］.杭州：浙江大學出版社，2010：2.

［4］任南.實用醫院感染監測方法與技術［M］.長沙：湖南科學技術出版社，2007：102.

［5］趙蔚湘.美國醫院感染管理概況［J］.國外醫學：醫院管理分冊，1987，4（3）：1.

［6］王臨潤，汪洋，張相宜，等.品管圈管理在醫療機構中的應用價值［J］.醫藥導報，2012，31（6）：823－826.