FOCUS—PDCA程序在非計劃再次手術管理中的應用

左煌等

[摘要] 目的 探討某三級甲等醫院非計劃再次手術的發生原因及預防對策，降低非計劃再次手術的發生率。 方法 運用FOCUS-PDCA程序分析醫院非計劃再次手術病例發生的主要原因，成立持續質量改進管理小組，在保證醫療質量安全的前提下，通過加強術前準備和術后護理工作等一系列干預措施，合理有效地減少非計劃再次手術。為提高醫院手術病例的醫療質量、降低非計劃再手術的發生率提供依據。 結果 應用FOCUS-PDCA程序管理，非計劃再次手術病例發生率由2.74‰下降到1.27‰，干預措施合理有效的減少了非計劃再次手術（x2=6.1，P<0.01）。 結論 FOCUS-PDCA程序的應用可有效的減少非計劃再次手術。

[關鍵詞] 非計劃再次手術；FOCUS-PDCA程序；質量改進

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）10-150-04

[Abstract] Objective To Sum up the experience and lessons of unplanned reoperation so as to improve the hospital's management of unplanned reoperation. Methods We applied the FOCUS-PDCA（Plan， Do， Check， and Action） model to reduce unplanned reoperations. The FOCUS-PDCA model was applied to investigate and analyze the causes associated with unplanned reoperation， and the critical factors are improved. The method enhanced the quality of operation， reduced the occurrence of adverse events， and ensured the safety of patients. Results The incidence of unplanned reoperation dropped from 2.74‰ to 1.27‰（x2=6.1， P<0.01）. Conclusion The FOCUS-PDCA process reduce the incidence of unplanned reoperation.

[Key words] Unplanned reoperation； FOCUS-PDCA process； Quality improvement

非計劃再次手術是指因為手術或者有創操作后由于并發癥等原因，導致患者需進行計劃外的再手術。國外研究表明，非計劃再手術是非常重要的醫療質量評價指標[1]。原衛生部《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》[2]在第四章《醫院醫療質量安全管理與持續改進》章節中的第六條——手術治療管理與持續改進中明確提出，醫院手術科室應定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因素，醫院質量管理部門應定期對“非計劃再次手術”進行管理與評價。

PDCA循環，即戴明環，是管理學中的通用模型，是全面品質管理最常用的科學的程序，包括P-plan（計劃），D-do（做），C-check（檢查），A-action（行動及反思）的首字母[3]。其中持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）科學的探討潛在的問題，整理因果關系。通過采取一系列干預

措施，使質量達到一個新的水平和高度。FOCUS-PDCA程序是美國醫院組織創造的一種CQI模型，將PDCA循環分為發現、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和執行9個步驟[4]，在國外已被證實為一種有效的改進工作的策略。我院將FOCUS-PDCA程序應用于醫院減少非計劃再次手術患者管理，收到良好的效果，具體做法如下。

醫療質量評價負性指標[5]。據我院醫患糾紛調解辦公室統計2011年度醫院因非計劃再次手術所導致的醫療糾紛占所有糾紛總量的35%。故此確立持續質量改進題目，即減少非計劃再次手術患者。

1.2.2 組織（organize） 醫院在醫務部醫療質量與安全控制辦公室成立減少非計劃再次手術患者管理小組（CQI），由醫務部部長任組長，負責整個計劃的實施，主持每一階段工作總結會議。醫務部設立兩名專職質控人員，負責協調工作和具體工作落實、進行非計劃再次手術上報數據的收集，安排會議地點及記錄會議紀要[6]。依據原衛生部《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》的規定，制定醫院《非計劃再次手術管理與評價制度》文件。

1.2.3 澄清（clarify） 通過收集2012年7～10月全院手術患者非計劃再次手術病例，召集各相關人員由管理小組組長負責主持專題會議，手術醫生和專職質控人員從手術前疾病的評估、手術方式的選擇、圍手術期的管理和手術后并發癥的處理及感染控制等各層面進行認真討論，找出導致非計劃再次手術的根本原因[7]。2012年11月開始當科室發生非計劃再次手術時，科室立即上報減少非計劃再次手術患者管理小組，診療小組的負責人就有關非計劃再次手術情況作必要說明。專職質控人員對科室上報的非計劃再次手術病案信息進行回顧性質控，對產生非計劃再次手術的原因進行初步分析，并將結果向相應科室進行反饋。

1.2.5 選擇（select） 通過表1可以看出，手術后出血，傷口愈合不良和手術后切口感染是導致我院非計劃再次手術的主要原因。經管理小組討論分析發現上述非計劃再次手術發生的出現主要是由于醫務人員對醫院核心制度落實不到位，手術醫生手術操作不夠熟練和圍手術期感染控制不嚴格等[8]。

1.2.6 計劃（plan） 結合前期調研發現的問題，我們計劃采用制定預案的方法即評估、干預措施、知識普及三步法，通過落實核心制度等方法使非計劃再次手術病例顯著下降。在醫務部質量控制辦公室和護理部手術室及麻醉科共同努力下，督促各手術科室加強術前準備和嚴格執行手術無菌操作，嚴格執行三方核查制度，切實落實手術醫師分級管理制度，深入分析，重點討論導致非計劃再次手術的原因，完善進一步診療方案。CQI每月召開1次，對前一段時間的工作進行總結。對下一階段工作制定計劃和整改措施。

1.2.7 實施（do） （1）開通非計劃再次手術上報平臺。通過醫院嘉禾電子病歷系統開展對非計劃再次手術電子病歷系統中的實時監管。非計劃再次手術除了由科室主動上報外，管理小組通過信息中心在手術麻醉系統中加入“是否非計劃再次手術”必選項，開展非計劃再次手術的實時監控。在做病歷質控時對非計劃再次手術病歷重點進行監管，杜絕超時上報、漏報或者瞞報現象，讓醫院質量管理部門做到隨時發現，早期進行風險干預。對收集到的非計劃再次手術病歷定期組織討論，并以書面形式報告管理小組。報告內容重點為術前評估內容；手術操作規程，抗菌藥物的使用和手術并發癥發生的原因分析及采取的再次手術方式為內容。（2）落實核心制度。由醫務部統一組織進一步學習醫院核心制度，學習結束后進行考核。科室質量安全管理小組把核心制度的落實當做科室質量控制工作中的重點進行手術質量的動態管理。（3）做好手術前準備。做好術前評估、嚴格執行手術分級管理制度嚴審醫師資質準入。要求手術者落實好圍手術期的管理制度，認真貫徹術前討論制度，做好術前評估[9]。（4）加強手術醫生手術操作培訓。強化三基三嚴培訓，嚴格手術操作規程[10]。通過模擬操作加強手術操作的規范性，做到縫合結扎的準確可靠。（5）加強圍手術期感染管理。通過加強手術室消毒，加強醫護人員預防感染知識培訓。改進切口及縫合技術，盡量避免電刀切開皮下脂肪層，防止脂肪電灼燒后液化繼發感染。關腹時，做好皮下沖洗，縫合時確保脂肪層對合良好。手術后及時換藥，檢查傷口，做到及時發現，及時處理皮下積液和感染[11]。嚴格無菌操作，合理使用抗菌藥物。

經過實施FOCUS-PDCA持續改進管理工作后，醫院非計劃再次手術例數呈明顯的下降趨勢。因非計劃再次手術產生的醫療糾紛下降到10%。使現有的衛生資源得到充分有效的利用，使醫院的技術優勢得到充分發揮。

3 討論

全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程。PDCA循環是全面質量管理的有效工作方式[12]。我院通過等級醫院復審工作和創建國家級優質醫院工作，PDCA的管理方法已經深入人心。我們把PDCA循環理論運用到非計劃再次手術管理工作中，通過學習使用管理工具推動醫務人員不斷地增強自覺開展負性指標分析管理的氛圍。PDCA每循環1次，醫療質量和管理水平都提高一步。

非計劃再次手術指標是國外重要的醫療質量評價指標。北京大學醫學部馬謝民教授于2007年在《國際醫療質量指標體系及其特點》[13]一文中將其引入國內。現在也逐步被國內醫院管理研究者所重視。但受諸多因素的影響，非計劃再次手術管理實施難度大，成為醫療管理中的難點。國內對非計劃再次手術管理工作的開展應用還處于起步階段，多數醫院在圍手術期管理工作中對此項工作沒有進行專項管理。依據國內文獻資料報道，三級綜合型醫院手術科室導致非計劃再次手術的主要原因為術后出血、術后感染、術后梗阻、術后愈合不良、術后瘺和術后植入管堵塞等[11]。從本次研究結果看我院導致非計劃再次手術的首要原因有術后出血、傷口愈合不良、吻合口瘺和手術后血栓形成幾個方面，這與國內相關文獻報道一致。但是發生率低于國內同級醫院非計劃再次手術發生率4.23‰的水平[14]。這與醫院在此次研究過程中正在經歷創建國家級優質醫院，全院職工對落實核心制度較為重視有關。

為了進一步提高醫療質量，我們將PDCA管理工具應用于非計劃再次手術管理中。發現存在的問題后，干預重點放在提高手術醫生診療水平和規范外科各項操作上。同時，對高危復雜病例高度重視，由科主任組織全科討論，必要時進行全院會診，進行充分的術前準備，降低再次手術的醫療風險。再次手術實施前，科室必須主動書面上報醫務部，填寫非計劃再次手術審批申請單。同時按照醫療不良事件報告制度的要求一并申報[15]。醫務部定期對非計劃再次手術進行監控，分析原因，提出改進措施，保證患者安全。對非計劃再次手術全過程進行有效監管。在現有的醫療條件和技術條件下，非計劃再次手術無法完全避免，但通過采用先進的管理工具找出存在的問題進行有效監管，非計劃再次手術的發生率是可以降低的。

通過此次PDCA循環理論應用于我院非計劃再次手術管理實踐，證明PDCA循環是醫院全面質量管理應遵循的科學程序。從CQI計劃實施的結果來看，醫院經過實施FOCUS-PDCA程序干預后，醫院非計劃再次手術的患者明顯下降，由干預前的2.74‰下降到干預后的1.27‰。非計劃再次手術得到了有效控制并呈明顯的下降趨勢。在確保醫療質量和醫療安全的前提下，干預措施合理有效地減少了非計劃再次手術。PDCA循環理論在提高醫院手術病例的醫療質量，提高患者滿意度，降低患者花費和縮短平均住院日，減少醫療糾紛，提高醫院的核心競爭力等方面，具有十分現實和重要的意義。

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（收稿日期：2014-03-19）