夾層動脈瘤的觀察與護理

李鳳蘭

主動脈夾層動脈瘤是由于血液經主動動脈內膜破口，流入主動脈夾層內形成血腫的一種疾病。隨著血流壓力的驅動，血液逐漸在主動脈中層擴展。在臨床上，急性期夾層患者中，5%的患者在夾層發生后48小時內死亡，75%的患者在2周內死亡。多見于40～70歲中老年人，此外動脈粥樣硬化，嚴重外傷，先天性疾病，也易引起此病。90%的患者出現突然的劇烈疼痛，多發生在劇烈運動后。其部位多在上腹部、后背部。之后出現休克和血腫壓迫的相應癥狀。死亡的主要原因是動脈瘤破裂大出血和心包填塞等。

【關鍵詞】夾層動脈瘤；護理

下面就本病的觀察與護理報告如下。

血壓

本病與血壓關系極為密切，據報道75%～90%的病人，發病前有高血壓史。據上海長海醫院統計91%發病前有高血壓病[1]。因為大多數人有高血壓病，血壓越高，波動越大，內膜破裂的可能性就越大。由于血腫壓迫造成一側血壓降低或上肢血壓高于下肢血壓，形成四肢血壓不對稱，所以，要嚴密觀察四肢血壓變化并作詳細記錄，測血壓時，一定要左右、上下肢同時測量，要密切觀察血壓的變化。同時要積極治療高血壓，降壓是關鍵。血壓控制在100～120mmHg，平均動脈壓控制在60～70mmHg為宜。當夾層累及頭臂血管，使肢體動脈損壞或閉塞時，則不能準確測定血壓而出現假性低血壓。因本病血腫壓迫了主動脈，血壓有時不易控制，常采用硝普鈉擴張血管降壓。根據血壓調解滴數快慢。需要注意的是，硝普鈉需要避光。每4小時更換1次，使用時間不宜過長，防止氧化物蓄積中毒，同時要使用口服降壓藥，以便減少和停止使用硝普鈉。持續性監測血壓、血氧保和度、心電圖。出現心率加快超過100次/分，可使夾層血腫蔓延，及時報告醫生。使用β受體阻滯劑，控制心率60～70次/分，可以有效的延緩或終止夾層血腫繼續伸延，疼痛消失。

疼痛

90%病人在急性期出現突發的前胸、后背或腹部的劇烈疼痛，其性質為撕裂樣或刀割樣疼痛，持續性不能忍受?；颊邿┰瓴话玻蠛沽芾欤瑫炟?，有一種瀕死感[2]。含硝酸甘油無效，心電圖檢查，排除心肌梗死。疼痛部位有助于提示分離起始的部位，前胸部劇烈疼痛，多發生于近端夾層，而肩胛區最劇烈疼痛更多見于起始部遠端夾層，但無后面肩胛區疼痛，則可排除遠端夾層。因為遠端夾層的病人90%以上有后背疼痛。頸部、咽部、額或牙齒疼痛，常提示夾層累及升主動脈或主動脈弓部。疼痛部位及放射方向也不同。疼痛一般是沿著夾層分離的方向蔓延，可放射到頭、腹部、背部及腎等部位。如疼痛交替出現，提示夾層繼續擴展，如突然疼痛加重，提示動脈瘤有破裂的危險。根據疼痛的部位與性質，判斷是否止痛或進行必要的搶救。如果止疼應首選嗎啡10mg皮下注射，30分鐘可止疼痛。同時嗎啡還有鎮咳、擴張血管和降血壓作用。如不能湊效可選用冬眠療法。由于內膜破口位置、夾層剝離的范圍和持續時間、假腔的壓力和分支血管所受的影響不同，導致其它器官功能所受影響不同，所以本病診斷極困難，容易誤診。

基礎護理

護理人員應密切、全面觀察病人，特別注意尿液的顏色和24小時尿量，少尿或血尿要及時報告醫生。注意觀察血壓、脈搏、意識、瞳孔、肢體活動和各種反射。如聲音嘶啞可能是血腫壓迫喉返神經，呼吸困難可能壓迫了氣管，血腫壓迫腹腔動脈及其分支，可引起劇烈的腹痛、腹脹和腹瀉等。精細化的護理非常重要，囑病人絕對臥床休息，無絕對需要檢查盡量不作。盡量減少搬動病人，避免突然改變體位和增加腹壓的活動，避免劇烈咳嗽、用力翻身、用力排便等，如出現上述情況，一定要對癥處理。保持室內安靜通風，必要時吸氧，4～6L/分。在飲食上，進易消化、清淡食物。進食要慢，不要過飽。如病人有恐懼、焦慮時，護士要細心的作安慰解釋工作，盡量滿足病人的生活和生理需求。盡量不使病人情緒激動，以免血壓升高，病情加重。護士要根據病人的不同情況，有針對性進行心理護理。

出院指導

改善生活方式，做到勞逸結合，保證充足的睡眠，要有規律的生活。生氣、憤怒可誘發血壓升高。禁煙、限酒，提高患者自我保健能力。如出現高血壓和夾層動脈瘤的癥狀，及時去醫院就診。出院后的3、6個月和1年，去醫院復查血管超聲或CT。以后每1年復查1次。

討論

本病原因至今不明。先天性疾病如馬—凡氏綜合癥，引起本病最常見。其次80%夾層動脈瘤有高血壓史，尤其在壓力波動時，容易發生本病[3]?？梢婎A防和治療高血壓是預防本病的最好方法。患本病后，避免過度活動是預防破裂的好方法。目前數字減影是本病診斷和治療簡便、損傷小的有效方法。患病后或手術后，精細的護理是必不可少的，合理的護理可提高患者的生存率，降低并發癥的發生，使患者平穩的度過急性期，是患者生命安全的重要保障。

參考文獻

[1]張曉明，李偉.主動脈夾層瘤[J].繼續醫學教育，2010，9（20）：215-217.

[2]馬書梅，任國華.主動脈夾層瘤的術前觀察與護理[J].中國誤診學雜志，2006，3（6）：256-258.

[3]景在平，等.主動脈瘤.第二軍醫大學血管外科中心，2004（33）：421-425.