陰式與腹腔鏡子宮切除術在非脫垂子宮中的應用比較

+++呂榮偉++++++張李錢++++++趙玲萍

[摘要] 目的 探討陰式與腹腔鏡子宮切除術在非脫垂子宮中的應用。 方法 88例非脫垂子宮患者分為陰式組44例和腹腔鏡組44例，分別行陰式子宮全切術和腹腔鏡子宮全切術。觀察兩組手術時間、術中出血量、術后鎮痛率、留置導尿時間、肛門排氣時間、住院時間及術中后并發癥發生率。結果 陰式組在手術時間、術中出血量和術后鎮痛率方面均優于腹腔鏡組（P<0.05）。 結論 陰式與腹腔鏡子宮切除術用于非脫垂子宮患者均具有創傷小、手術時間短、術中出血少、術后疼痛輕、腸功能恢復快、住院時間短等優點，且前者的手術時間和術中出血量更少。

[關鍵詞] 非脫垂子宮；陰式子宮全切術；腹腔鏡子宮全切術

[中圖分類號] R713.4[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）15-0127-03

Application comparison of transvaginal hysterectomy (TVH) and total laparoscopic hysterectomy (TLH) for non-prolapse uterus

LV Rongwei ZHANG LiqianZHAO Lingping

Department of Gynaecology and Obstetrics, Taizhou Central Hospital in Zhejiang Province, Taizhou 318000 ,China

[Abstract] Objective To discuss the application of transvaginal hysterectomy (TVH) and total laparoscopic hysterectomy (TLH)for non-prolapse uterus. Methods A total of 88 cases of patients with non-prolapse uterus were selected and divided into TVH group and TAH group at random, who were given TVH and TAH respectively. The operation time, intraoperative amount of bleeding, postoperative analgesia rate, postoperative catheterization time, anal exhaust time, postoperative hospital stay and complication rate intraoperative or postoperative were observed. Results The operation time, intraoperative amount of bleeding and postoperative analgesia rates of patients in TVH group were much better than those in TAH group(P<0.05). Conclusion The application of TVH and TAH to treat patients with non-prolapse uterus has little operative damages, short operation time, little amount of bleeding during the operation, short time for anal exhaust after the operation, low complication rate and other advantages, further, compared with TAH, TVH has more advantages on operation time and amount of bleeding during the operation.

[Key words] Non-prolapse uterus; Transvaginal hysterectomy; Total laparoscopic hysterectomy近年來，隨著臨床微創外科技術的快速發展，人們對生活質量的需求越來越高。子宮全切術是婦產科較常見的手術方式，傳統開腹切除術創傷大、術中出血量多、術后恢復慢且痛苦明顯，嚴重影響了患者術后的生活質量[1,2]。陰式子宮全切術（transvaginal hysterectomy, TVH）和腹腔鏡下子宮全切術（total laparoscopic hysterectomy, TLH）具有手術創傷小、術后疼痛輕、恢復快、并發癥少等優點[3,4]，目前已逐漸取代傳統開腹子宮切除術成為非脫垂子宮患者的理想術式[5,6]。為探討陰式與腹腔鏡子宮全切術在非脫垂子宮治療中的臨床應用效果，本研究選取2011年1月～2013年7月在我院婦產科住院的88例擬行子宮全切術的非脫垂子宮良性病變患者為研究對象，分別對其行陰式子宮全切術和腹腔鏡子宮全切術，對其臨床資料進行比較分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年7月在我院婦產科住院的88例擬行子宮全切術的非脫垂子宮良性病變患者為研究對象，納入標準：①有陰道足月分娩史；②術前經婦科檢查及超聲診斷確診為子宮良性病變，且為非脫垂子宮；③具有子宮全切的手術指征。排除標準：①伴有子宮、宮頸、陰道及卵巢等惡性疾病；②有盆腔手術或明顯盆腔粘連史。采用隨機數字表將納入的88例患者隨機分為陰式組和腹腔鏡組各44例，分別行陰式子宮全切術和腹腔鏡子宮全切術。兩組在年齡構成、體重、子宮大小和病變類型等方面比較，差異無統計學意義，具有可比性 (P>0.05)，見表1。本研究方案經我院倫理委員會批準通過，納入研究前所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 陰式組手術方法[7] 采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻，患者取膀胱截石位。常規術野下消毒、牽拉宮頸，同時沿陰道穹窿環形切開陰道壁，分離膀胱宮頸間隙、陰道直腸間隙，剪開膀胱子宮腹膜反折及子宮直腸腹膜反折進入盆腔。用PKTM電凝和切斷子宮骶、主韌帶，在子宮峽部水平切斷子宮動靜脈，鉤出卵巢固有韌帶、輸卵管及圓韌帶，用PKTM電凝和切斷。取出子宮，徹底止血后沖洗手術區域，用1-0可吸收線縫合陰道殘端及腹膜，陰道填塞碘伏紗布24～48h取出，術后常規留置導尿。

1.2.2 腹腔鏡組手術方法[8] 采用全身麻醉，患者取膀胱截石位。應用“三孔法”建立氣腹，在陰道內放置舉宮杯。切斷雙側圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部和闊韌帶，剪開膀胱子宮腹膜反折并下推膀胱至宮頸外口下約1cm。緊貼宮頸切斷子宮血管及主骶韌帶，沿前后穹隆環形切斷陰道壁，將子宮游離并經陰道取出。縫合殘端并與同側主骶韌帶縫合固定，止血后沖洗腹腔，關閉穿刺孔，術后予以留置導尿。

1.3 觀察指標

endprint

觀察記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后鎮痛率、術后留置導尿時間、術后肛門排氣時間、術后住院時間及術中術后并發癥發生率。術后3個月對其進行門診隨訪，檢查盆腔及陰道情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS17.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況比較

兩組患者均成功完成手術，無中轉開腹手術。陰式組患者在手術時間、術中出血量和術后鎮痛率方面明顯優于腹腔鏡組（P<0.05）。兩組患者在術后肛門排氣時間、留置導尿時間和術后住院時間方面的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組并發癥比較

腹腔鏡組術中未發生明顯的并發癥，術后發生腹部切口感染1例，予以換藥治療后痊愈。陰式組術中出現并發癥2例，均為膀胱損傷，1例術中及時發現行膀胱修補術，留置導尿10d后痊愈；另1例術后36h出現漏尿、腹膜炎癥狀，予以急診剖腹探查行膀胱修補術，術后留置導尿3周后痊愈；術后1例出現陰道殘端感染，予以加強抗感染及對癥處理后痊愈。兩組在術中術后并發癥發生率方面比較，差異無統計學意義(χ2=0.358，P>0.05)。

2.3 術后3個月隨訪結果

術后3個月對兩組患者進行隨訪，結果表明陰道手術的殘端創面均愈合良好，陰道頂端未發生脫垂現象，性生活方面的滿意度較治療前有所提高。

3 討論

子宮全切術是治療子宮良性病變的一種重要婦產科手術，但必須嚴格掌握適應證并選取創傷小、并發癥少、痛苦小、恢復快的術式，保證患者術后的生活質量。目前子宮全切術包含開腹子宮全切術、陰式子宮全切術以及腹腔鏡子宮全切術[9]等。傳統的開腹子宮全切術手術創傷大、術中出血量多、術后恢復慢、腹部瘢痕明顯，嚴重降低了患者生活質量。近年來，隨著微創醫學的快速發展，陰式子宮全切術以及腹腔鏡子宮全切術等微創術式已逐漸成為子宮全切的理想術式[10]。毛丹青等[11]研究認為，陰式和腹腔鏡子宮全切術在治療子宮良性病變上有著各自的優勢，均具有良好的治療效果。本研究綜合比較了兩種術式在非脫垂子宮患者中的治療應用，結果發現陰式組在手術時間、術中出血量和術后鎮痛率方面較腹腔鏡組明顯優越。兩組患者在術后肛門排氣時間、留置導尿時間和術后住院時間方面比較差異不明顯。結果表明，陰式與腹腔鏡子宮切除術治療非脫垂子宮良性病變均為較理想術式，且前者手術時間和術中出血量更少。

陰式子宮全切術是目前臨床上完美符合微創觀念的理想術式，該術式以往只應用于脫垂子宮或小子宮患者。近年來，隨著手術操作技巧的提高及手術器械的革新，陰式子宮全切術逐漸用于非脫垂病變子宮患者。陰式子宮全切術的創口為女性陰道的頂端，對腹腔臟器的干擾相對較小。所以經陰式子宮全切術治療的非脫垂病變子宮患者術后恢復快，不留任何瘢痕。該術式操作時不需輔助昂貴的醫療器械，還能有效降低二氧化碳對氣腹的刺激，預防陰道脫垂。另外有研究指出，陰式子宮全切術的手術切口位于陰道隱蔽處，且切口神經是由內臟神經支配的。所以選擇該術式的非脫垂病變子宮患者對疼痛的敏感性較弱，術后痛苦相對較少[12,13]。但陰式子宮全切術是經陰道操作的，手術視野相對狹窄，術中暴露及操作較困難。有文獻指出，陰式子宮全切術的技術操作難度較大，尤其是針對盆腔有手術史或明顯粘連和未產婦時，手術失敗率和術后并發癥相對較高[14,15]。

綜上，為減少術后并發癥的發生率，應用陰式子宮全切術時需注意以下手術技巧要點[16-20]：⑴手術適應證：術前應嚴格地掌握其適應證及禁忌證，骨盆狹小、子宮惡性腫瘤患者、需行廣泛子宮切除及盆腔淋巴結清掃的患者、有盆腔手術史或盆腔嚴重炎癥粘連的患者一般不適合行陰式子宮全切術。但是，需要注意的是，子宮體積大小并不是陰式子宮全切術的絕對禁忌證。若子宮體積增大明顯（尤其是>16孕周時），會影響陰式手術對子宮動靜脈的處理，不宜選擇陰式子宮全切術。⑵避免膀胱、直腸和輸尿管的損傷：術中陰道前壁黏膜切口的正確選擇是手術成功與否的關鍵。臨床選取陰道切口時應以陰道的橫溝為手術標志，在其下方予以縱形切開，這樣才能直視膀胱與宮頸交界處的筋膜。若切口過低則難以進入此間隙，過高則易損傷膀胱和直腸。術中還需充分分離膀胱子宮間隙，緊貼宮頸進行分離鉗夾，避免輸尿管的損傷。⑶減少術中出血：術中于宮頸及陰道黏膜交界處注入稀釋腎上腺素溶液，既有利于分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，又可減少術中出血，保持術野清晰，減少膀胱和直腸誤傷；同時術中可先處理子宮周圍韌帶及子宮動靜脈后再游離子宮，這是減少術中出血的關鍵。

腹腔鏡子宮全切術在手術操作過程中可借助腹腔鏡的放大效果，獲得較大較清楚的手術視野。所以，腹腔鏡子宮全切術能全面觀察盆腹腔臟器病變，手術成功率高，術后并發癥少。但該術式鏡下操作步驟較多、手術時間相對延長，造成了患者術中出血量較多。另外腹腔鏡下子宮全切術操作過程中需要二氧化碳氣腹，增加了子宮刺激性且對盆腔臟器干擾較大，術后腸粘連發生率較高[21,22]。因此，陰式與腹腔鏡子宮全切術雖為目前較為理想的術式，但兩者各有優缺點，應同時注意其手術指征，既要根據患者的病情，又要結合醫生的手術熟練程度選擇合理的術式。

總之，陰式與腹腔鏡子宮切除術用于非脫垂子宮患者中均為較理想術式，具有創傷小、手術時間短、術中出血少、術后疼痛輕、腸功能恢復快、住院時間短等優點，且前者的手術時間和術中出血量更少。

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（收稿日期：2014-01-27）

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