基層醫院急診開展V-Y皮瓣修復指端缺損的體會

張寶珠

摘要：目的 探討基層醫院急診開展V-Y皮瓣修復指端缺損的手術方法及臨床療效。方法2010～2013年我科對37例（共43）缺損指端進行V-Y皮瓣修復,本組病例37例43指，男性24例，女性13例；年齡22～60歲，平均42歲；左手15例，右手22例；僅拇指指端缺損者11例，僅食指指端缺損者9例，僅中指指端缺損者7例，僅環指指端缺損者4例，合并食、中指指端缺損者4例，合并中、環指指端缺損者2例；其中擠壓傷23指，切割傷12指，撕脫傷8指；患指創面在指腹或指端，缺損創面(0.8×1.0～1.5×2.5)cm；所有患者均在受傷后8小時內就診，就診前均未接受特殊處理。結果 對所有病例隨訪4～20個月，平均10個月。2例患者（4指）皮瓣感覺稍遲鈍，無異常疼痛感，其余指端外形恢復尚滿意，感覺恢復良好，指關節屈伸功能近正常。結論 采用V-Y皮瓣修復指端缺損，手術簡便易行，符合指端修復的就近原則，且術后患指感覺、功能、外形恢復理想，尤其適用于基層醫院急診行指端缺損創面的修復。

關鍵詞：基層急診；V-Y推進；皮瓣；末梢指端缺損；修復鄉鎮工農業及交通快速發展，手外傷明顯增多，尤以手指外傷性缺損常見，常出現末節組織缺損且多伴有骨、肌腱的外露，在手術處理中多需要修復損傷的肌腱、血管和神經。在日常治療過程中不僅要為患者手的功能和外形考慮，還要考慮取皮區的功能和外形，如處理不當，易引起糾紛。修復創面方法較多，常采取皮瓣修復。應用皮瓣對末節組織缺損和骨外露進行修復覆蓋是手指外傷治療中非常重要的方法，對受傷手指功能的恢復極為重要[1]。筆者從2010——2013年采用指腹V-Y皮瓣修復指端缺損37例（43指），手術效果滿意，報告如下。

1病例資料

本組病例37例43指男性24例，女性13例；年齡22～60歲，平均42歲；左手15例，右手22例；僅拇指指端缺損者11例，僅食指指端缺損者9例，僅中指指端缺損者7例，僅環指指端缺損者4例，合并食、中指指端缺損者4例，合并中、環指指端缺損者2例；其中擠壓傷23指，切割傷12指，撕脫傷8指；患指創面在指腹或指端，缺損創面(0.8×1.0～1.5×2.5)cm；所有患者均在受傷后8小時內就診，就診前均未接受特殊處理。

一患多指多采用臂叢麻醉，單指多采用手指根部神經阻滯麻醉，麻醉滿意后手指根部扎止血帶止血，斷指及患肢皮膚用肥皂水洗刷、雙氧水及0.9%氯化鈉注射液反復沖洗3次后，碘伏消毒，濕性清創，正確止血；切除污染組織，皮膚少切或不切。比較整齊、清潔傷口將創面僅做創緣修整；修整指骨殘端，挫平骨面；根據創面大小設計指腹“V-Y”皮瓣，皮瓣大小應能夠包住殘端，不要過緊；修復指端缺損,切三角形皮瓣時僅達皮下組織，將皮瓣向傷指殘端推移，指骨掌側分離，并銳性切斷皮膚與骨膜間的纖維隔，但必須保證兩側的血管神經不損傷。置皮片引流；進行“Y”對稱間斷縫合，縫合時張力不宜過大以免影響血液循環；縫合后常規包扎傷口。術中、術后常規應用抗生素預防傷口感染，患指制動，保持患肢高于心臟,抬高患肢，維持功能位。烤燈烘烤促進血液循環。觀察皮瓣遠端血運，有異常情況及時處理。保持敷料清潔干燥,保持皮片引流通暢，根據引流液的量和性質在術后2～3天取出皮片。早期進行健指關節的屈伸活動，患指制動5天后進行功能鍛煉，術后兩周拆線。結果：對所有病例隨訪4--20個月，平均10個月。37例43指皮瓣全部成活，2例患者（4指）皮瓣感覺稍遲鈍，無異常疼痛感，其余指端外形恢復尚滿意，感覺恢復良好，指關節屈伸功能近正常，患者均滿意。

2討論

2.1 V-Y皮瓣的特點

手指外傷多有骨外露，修復要兼顧外形和功能，其治療原則：（1）一期消滅骨頭外露；（2）最大限度地保留傷指長度；（3）早期良好的關節活動防止關節僵硬；（4）指腹良好的感覺功能；（5）盡可能地恢復傷指美觀。指尖損傷修復的皮瓣多種多樣，目前常用的有：指掌側推進皮瓣、魚際鄰指皮瓣、V-Y皮瓣、示指背皮瓣、手指側方島狀皮瓣等[3]。局部“V-Y”皮瓣較常用的皮瓣，與其他皮瓣相比主要優點有[4]：①皮瓣推移修復后，創面直接用V-Y方法縫合，不需植皮,手術操作更為簡單，尤其適合基層醫院開展，避免了二次手術；②皮瓣血運良好，皮瓣內有指神經，術后患指感覺恢復相對較好，外形恢復尚滿意；③最大程度地保留了患指的長度，與其他皮瓣修復相比，功能恢復滿意。（4）患者住院天數少，花費少。局部“V-Y”皮瓣也有不足之處[5]:①皮瓣剝離不足會引起彎甲或勾甲畸形；②皮瓣修復面積有限,對范圍過大的缺損修復困難，皮瓣易缺血壞死；③修復所用組織來自患指自身，術后患指可能會較健指細；④由于取皮瓣時損傷部分神經，有些患者會出現手指感覺異常和疼痛。

2.2 術中及術后應注意問題

（1）清創時盡量將指骨末端與甲床遠端處于同一水平面或低于甲床遠端，以減少勾甲畸形的發生；（2）手術中要注意對患指甲床的修復和保留，指甲的存在對于傷指功能和外觀的恢復作用重大，甲床的再生與修復依賴于良好的軟組織條件，盡可能地保留甲床及改善指端的軟組織條件；(3)缺損創面徹底清創，切除污染組織，最大限度保留正常軟組織；(4)術中游離皮瓣要充分，以保證最大限度的推移范圍，保護好肌腱、神經和血管束是關鍵；(5)在無張力下縫合，針距不宜過密；V形切口角度盡可能大，避免皮瓣尖端壞死，但不宜垂直跨越關節，以防術后發生瘢痕攣縮；(6)術后對患肢嚴格護理，注意皮瓣存活情況；皮瓣存活后早期進行功能鍛煉，我科所做病例一般在手術5天后做伸屈鍛煉，功能恢復滿意。

[參考文獻]

[1]朱慶生,趙廣躍,陸裕樸,等.拇指殘缺、截指修復與斷指再植.實用骨科學.第3版,2008.509-525.

[2]韓風華.V-Y推進皮瓣改進法在指端修復中的應用.中華整形燒傷外科雜志,1987,3:92.

[3]趙東風,孫誠信,宋廣恩,等.改良指掌側推進皮瓣修復指端缺損.中華手外科雜志，1994，10:200.

[4]吳定凡.局部“V-Y”推進皮瓣治療手指外傷末節缺損.華夏醫學,2009.346-347.