尿毒清顆粒對老年糖尿病腎病患者微炎性反應狀態和血管內皮生長因子的影響

張晨，王美玲，馬華，夏新寶，馬靖

論著·臨床

尿毒清顆粒對老年糖尿病腎病患者微炎性反應狀態和血管內皮生長因子的影響

張晨，王美玲，馬華，夏新寶，馬靖

目的觀察尿毒清顆粒對老年糖尿病腎病(DN)患者微炎性反應狀態和血管內皮生長因子(VEGF)的影響。方法將老年臨床期DN患者102例隨機分為2組，常規治療組50例，常規治療加尿毒清治療組52例，2組療程均12周，另納入30例同期健康體檢老年人為健康對照組。比較3組間血清微炎性反應標志物白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素 6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，并將這些促炎因子與VEGF和尿白蛋白排泄率(UAER)進行相關分析。觀察2組患者治療前、后IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF和UAER水平的變化。結果(1)2組老年臨床期DN患者IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF、UAER水平均顯著高于健康對照組，差異有統計學意義(P<0．05)；2組間差異無統計學意義(P>0.05)。(2)治療12周，常規治療組IL-1β、VEGF、UAER顯著下降(P<0．05)，而IL-6、CRP、TNF-α無明顯變化(P>0.05)；尿毒清治療組IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF、UAER均明顯下降，差異均有統計學意義(P<0．05)。且尿毒清治療組各項指標下降均優于常規治療組(P<0.05)。(3)相關性分析結果表明，VEGF與IL-1β(r=0.41，P<0.01)、IL-6(r=0.28，P<0.01)、CRP(r=0.33，P<0.01)、TNF-α(r=0.36，P<0.01)呈正相關; UAER與IL-1β(r=0.39，P<0.01)、IL-6(r=0.32，P<0.01)、CRP(r=0.29，P<0.01)、TNF-α(r=0.37，P<0.01)呈正相關；VEGF與UAER呈正相關(r=0.55，P<0.01)。結論老年DN患者存在不同程度的微炎性反應狀態和VEGF增高，尿毒清顆粒治療能有效改善微炎性反應狀態。

尿毒清顆粒；糖尿病腎病；炎性反應；血管內皮生長因子

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者最常見的并發癥，也是導致老年糖尿病患者終末期腎功能衰竭的主要原因之一。近年來隨著基因和分子生物學的研究進展，改變了對DN病理生理過程的傳統認識，認為DN的腎損傷不僅是代謝紊亂、血液流變學等改變，還與微炎性反應狀態有關。T淋巴細胞分化的相關炎性因子通過致炎作用導致腎損害[1]。微炎性反應參與了DN的發生與發展，促進了心血管病變、神經變性等多種并發癥的發生，在DN的發病機制中起著重要作用。本研究通過觀察中藥尿毒清顆粒對老年臨床期DN患者白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素6(IL-6)、血清C 反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子 α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和血管內皮生長因子(VEGF)的影響，以探討尿毒清顆粒干預DN微炎性反應狀態的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年6月—2013年12月我院收治的臨床期糖尿病腎病患者102例，男65例，女37例；年齡63～81(67.5±7.3)歲；病程3～16(7.1±3.4)年。入選標準符合世界衛生組織(WHO)1999年制定的糖尿病診斷分型標準[2]；DN臨床期診斷標準：5～10年以上糖尿病史，有蛋白尿、高血壓等特征性表現，同時合并視網膜病變，并除外其他腎損害。并參照Mogensen 分期標準[3]，尿微量白蛋白(UMA)>300 mg/24 h或24 h尿總蛋白≥0.5 g。血糖、血壓控制平穩，糖化血紅蛋白(HbAlc)≤7.5%，收縮壓130～180 mm Hg。排除近期感染性疾病、嚴重肝臟疾病、急性心腦血管病、其他原發性腎臟疾病，以及不能按計劃完成治療者。將102例入選者隨機分為2組，常規治療組50例，其中男31例，女19例；尿毒清治療組52例，其中男34例，女18例；另納入健康對照組30例,男18例，女12例，年齡61～83(64.9±7.9)歲。3組受試者均經過本院醫學倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 102例患者均在低鹽、低脂、優質蛋白(限0.8 g/kg體質量)飲食基礎上，采用常規治療：根據血糖選擇口服降糖藥或胰島素；所有患者應用纈沙坦160 mg/d，阿托伐他汀鈣10 mg/d,拜阿司匹林0.1 g/d。常規治療組50例繼續上述治療并觀察；尿毒清治療組52例在上述治療基礎上，加用尿毒清顆粒[康臣藥業(內蒙古)有限責任公司生產]每次5.0 g，每天4次。2組患者均治療12周后進行觀察比較。

1.3 觀察指標與檢測 2組患者于治療前、治療12周后，健康體檢者于體檢當日，清晨空腹抽取靜脈血，分離血清后-20℃冰箱保存。空腹血糖、糖化血紅蛋白、血漿白蛋白、血肌酐、尿素氮等采用日產奧林巴斯全自動生化儀檢測； IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF采用雙抗體夾心ELISA法測定，試劑盒購自美國R&D公司。收集24 h尿液，用同位素的方法測定UMA，計算出尿白蛋白排泄率(UAER)。

2 結 果

2.1 臨床資料比較 常規治療組與尿毒清治療組比較，患者性別、年齡、病程、體質量指數、血壓、糖化血紅蛋白、血脂、血肌酐、尿素氮等差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 3組受試者微炎性因子、VEGF及UAER比較 與健康對照組比較，2組DN患者的IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF及UAER均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。與治療前比較，常規治療組經治療后IL-1β、VEGF、UAER水平均有下降，差異有統計學意義(P<0.05)； IL-6、CRP、TNF-α水平亦有下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。尿毒清治療組治療后IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF、UAER水平較治療前均有明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。與常規治療組比較，尿毒清治療組治療后IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF、UAER水平降低較為明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 老年DN患者與健康對照組微炎性因子和VEGF水平比較

注：與健康對照組比較，aP<0.05；與治療前比較，bP<0.05；與常規治療組治療后比較，cP<0.05

2.3 相關性分析 用Pearson相關分析法分析尿毒癥患者VEGF、UAER與各微炎性反應因子的相關性，發現VEGF與IL-1β(r=0.41，P<0.01)、IL-6(r=0.28，P<0.01)、CRP(r=0.33，P<0.01)、TNF-α(r=0.36，P<0.01)呈正相關; UAER與IL-1β(r=0.39，P<0.01)、IL-6(r=0.32，P<0.01)、CRP(r=0.29，P<0.01)、TNF-α(r=0.37，P<0.01)呈正相關; VEGF也與UAER呈正相關(r=0.55，P<0.01)。

3 討 論

自1999年Schmidt等[4]首先提出2型糖尿病進行性微血管改變與微炎性反應狀態有關以來，這種由炎性反應因子介導的慢性低度炎性反應與進行性腎小球硬化的關系已引起普遍重視，2型糖尿病患者的微炎性反應可能通過影響血管內皮細胞功能促進DN的發生[5],但這種慢性炎性反應不同于感染、損傷等應激因素作用下的炎性反應，它是一種亞臨床性、先天性免疫反應(innate immune response，IIS)。慢性高血糖、高血脂在誘導組織病變過程中，刺激促炎性介質IL-1β、TNF-α、IL-6以及其他與IL-1相關的細胞因子和趨化因子，引起炎性反應[6～9]。TNF-α可通過多種途徑加速腎臟炎性反應[10]：(1)促進氧化應激反應中氧自由基的生成；(2)升高腎小球系膜細胞中cAMP的合成，使細胞內前列腺素的合成增加，改變細胞的結構和形態；(3)改變腎小球血流動力學和內皮細胞通透性，降低腎小球濾過率等。IL-1β、IL-6與其他效應因子共同產生細胞毒作用使胰島β細胞功能受損；并激活單核巨噬細胞，增強局部炎性反應，加速細胞外基質的沉淀，加重DN的腎損傷[11]，同時還可通過氧化物酶體增殖物激活γ基因表達，導致肝臟合成CRP增加[12]， CRP可通過炎性反應導致機體的氧化應激，直接引起腎小球內皮細胞損傷，并增強單核細胞對腎血管內皮的黏附及浸潤。而VEGF又稱血管通透因子，能夠改變細胞結構和功能，增加腎小球毛細血管通透性，促進細胞外基質合成和腎臟肥大參與DN的發展。研究證明，VEGF可促進DN腎小球對白蛋白的通透性[13]。本研究表明，老年DN患者血清中微炎性反應標志物IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α水平均較健康對照組明顯升高(P均<0.05)，相關分析顯示，IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α與VEGF呈顯著正相關，同相關報道一致[14]，提示微炎性反應在老年DN患者中普遍存在，微炎因子IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α在體內的升高水平可能與VEGF水平及UAER存在著相互影響。

依據DN臨床期臨床表現，中醫辨證屬消渴、尿濁、腎勞、關格等范疇[15]，《圣濟總錄》有“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內而成水腫”的描述。病機為本虛標實，脾腎氣虛為本，濕濁瘀毒為標，多表現為本虛標雜之證。筆者采用尿毒清顆粒治療，方中生大黃通腑泄濁，使濕濁之邪從大便而出，具有抑制細胞因子、抑制腎小球系膜成纖維細胞增生的作用[16]，茯黃芪、黨參健脾益氣，白術除濕，茯苓、車前草利尿，姜半夏燥濕和中、降逆止嘔，川芎、丹參等活血化瘀，其中大黃、丹參醇提取物能改善氧化應激，進而改善慢性腎損傷微炎性反應[17], 減輕腎小球系膜增生及腎小管變性[18]。諸藥合用有健脾利濕、通腑降濁、活血化瘀作用，可以降低尿白蛋白排出量、血肌酐、尿素氮，改善DN患者臨床癥狀, 延緩腎損害進展, 穩定殘存腎功能[19]。本結果表明,經尿毒清顆粒治療后，患者微炎性反應因子 IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α水平較治療前均有明顯下降，VEGF釋放減少，提示隨著患者微炎性反應狀態的改善，血管內皮功能損傷亦有所減輕，體內白蛋白排泄率降低。

綜上所述，老年DN臨床期患者體內普遍存在微炎性反應狀態，尿毒清顆粒能有效改善其微炎性反應，并減少血管內皮生長因子的釋放，保護腎單位。但由于本研究選取的患者均為老年人且樣本量小，相關研究結果有待進一步擴大年齡范圍和樣本量的隨機對照研究證實。

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TheeffectsofNiaoduqinggranulesonmicro-inflammatorystateandvascularendothelialgrowthfactorinagedpatientswithdiabeticnephropathy

ZHANGChen,WANGMeiling,MAHua,XIAXinbao,MAJing.

DepartmentofInternalMedicine,HenanProvinceZhengzhouJiaotongHospital,Henan,Zhengzhou450001，China

ObjectiveTo observe the effect ofNiaoduqinggranules on micro-inflammatory state and vascular endothelial growth factor (VEGF) in aged patients with diabetic nephropathy (DN).MethodsElderly patients with clinical stage DN 102 cases were randomly divided into 2 groups, 50 cases in conventional treatment group, 52 cases in the treatment group

the routine treatment plusNiaoduqinggranules, two groups of patients were treated for 12 weeks, another 30 cases of healthy elderly people were enrolled as healthy controls. Compared of serum micro inflammatory markers interleukin-1β (IL-1β), interleukin-6 (IL-6), C reactive protein (CRP), tumor necrosis factor alpha (TNF-α) levels among the 3 groups, and these proinflammatory cytokines and VEGF and urinary albumin excretion rate (UAER) were analyzed. Observe the change of IL-1 β, IL-6, CRP, TNF-α,VEGF and UAER levels in the 2 groups of patients before and after treatment.Results(1) 2 groups of elderly patients with clinical stage DN IL-1 β, IL-6, CRP, TNF-α, VEGF, UAER levels were significantly higher than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05); there was no significant difference between the 2 groups (P>0.05). (2)For 12 weeks, the conventional treatment group's IL-1 β, VEGF, UAER decreased significantly (P<0.05), while IL-6, CRP, TNF-α had no significant changes (P>0.05);Niaoduqinggranules treatment group's IL-1 β, IL-6, CRP, TNF-α, VEGF, UAER decreased significantly, the difference was statistically significant (P<0.05). All of the indexes in theNiaoduqinggranules treatment group decreased obviously than routine treatment group (P<0.05). (3) The result of correlation analysis showed that, VEGF and IL-1β (r=0.41,P<0.01), IL-6 (r=0.28,P<0.01), CRP (r=0.33,P<0.01), TNF-α (r=0.36,P<0.01) was positively correlated with UAER and IL-1β(r=0.39,P<0.01), IL-6 (r=0.32,P<0.01), CRP (r=0.29,P<0.01), TNF-α (r=0.37,P<0.01) were positively correlated; VEGF was positively correlated with UAER (r=0.55,P<0.01).ConclusionThe aged patients with DN have suffered different degree of micro-inflammatory state and increased VEGF,Niaoduqinggranules could effectively improve the micro inflammatory state.

Niaoduqinggranules; Diabetic nephropathy;Inflammatory reaction;Vascular endothelial growth factor

450001 河南省鄭州交通醫院內科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.012

2014-04-16)