張 羨， 李 囡， 黃新可， 麥浩山， 施重任， 羅 新， 王曉玉

(暨南大學附屬第一醫院婦產科，廣東 廣州 510632)

下尿路功能障礙是Ⅲ型子宮切除術后最常見的并發癥，很多患者術后出現下尿路功能障礙，臨床上多表現為不能自主排尿、尿潴留、尿流力量下降、排尿費力、尿等待、間斷尿、殘余尿感、尿頻、尿失禁等，國內發生率為7.5%～44.9%[1-2]，國外為8%～80%[3]。Ⅲ型子宮切除術后并發的下尿路功能障礙給術后患者帶來諸多不適，診療時由于醫生對其下尿路功能障礙發生的原因和機制不明確，缺少診斷依據，常常作為尿路感染治療，而得不到正確處理，嚴重者可導致腎功能損害。這不僅增加了病人的痛苦和經濟負擔，而且影響了患者的術后恢復和生活質量。本文對Ⅲ型子宮切除術患者手術前后的膀胱尿道功能進行評估，就其尿流動力學指標的改變進行討論，探討術后患者下尿路功能障礙發生的病理生理機制、主要影響因素和變化趨勢，以期指導術后下尿路功能障礙的分類診治，有針對性地進行早期干預，改善患者術后生活質量。

材 料 和 方 法

1 一般資料

選取2009年9月至2011年1月在暨南大學附屬第一醫院婦科接受Ⅲ型子宮切除術，無其它合并癥及并發癥的28例患者作為研究對象。患者平均年齡(49.7±9.3)歲，其中宮頸癌Ib期8例，Ⅱa期14例，Ⅱb期6例，Ⅱb期患者術前均行新輔助化療。患者術前、術后和尿動力學檢查期間未進行放療。尿動力學檢查前由患者簽署特殊檢查知情同意書。

2 納入標準

患者因宮頸癌擬行Ⅲ型子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術，術中沒有發生膀胱、輸尿管、直腸等周圍臟器的損傷。

3 排除標準

術前B超排除腎臟、輸尿管疾病、泌尿系結石、膀胱腫瘤，排除盆腔手術史、泌尿系手術史及神經系統等相關病變，排除合并嚴重泌尿系感染及盆腔器官脫垂、尿失禁、高血壓、糖尿病和其它嚴重的內科疾病，排除術前及術后進行放療患者。

4 方法

4.1研究方案 于患者手術前和手術后12～14 d分別行尿流動力學檢查；術后3個月對患者隨訪，并再次行尿流動力學檢測。根據尿流動力學檢查，比較同一患者手術前、手術后近期和3個月的尿動力參數變化。

4.2尿動力學檢查方法 應用Delphis型尿流動力學檢查儀，按照世界尿控協會推薦的方法，行全部患者手術前后的尿流動力學檢查，分別進行自由尿流率測定、膀肌壓力容積/壓力流率測定和尿道壓力測定。測定內容包括最大尿流率、平均尿流率、尿流時間、排尿量、殘余尿量、膀胱內壓、最大膀胱容量、排尿感容量、逼尿肌壓力、最大尿道壓、最大尿道閉合壓和功能性尿道長度等參數。具體參數意義和結果判定，參考國際尿控協會推薦標準[4]。

5 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件包分析，計量資料用均數±標準差(mean±SD)表示，均數比較采用單因素方差分析，計數資料采用2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 術后異常癥狀與異常指標人數比較

28例患者術前尿動力結果均未發現明顯異常；術后12～14 d，總體上出現嚴重的下尿路功能障礙患者19例，占67.9%；術后3個月成功隨訪患者21例，隨訪率75%，總體上出現嚴重的下尿路功能障礙患者7例，占33.3%，見表1。

表1 手術前后異常癥狀和尿動力學異常人數比較

2 手術前、術后12～14 d與術后3個月自由尿流率測定

術后12～14 d最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、平均尿流率(average flow rate，Qave)和排尿量(voided volume，VV)與術前相比均明顯減小(P<0.05)，尿流時間(flow time，FT)和殘余尿量(post-void residual，PVR)比術前增加明顯(P<0.05)，說明患者排尿功能比術前明顯下降。

術后3個月最大尿流率與術前相比明顯減小(P<0.05)，但較術后12～14 d明顯改善(P<0.05)；術后3個月尿流時間和殘余尿量較術前增加(P<0.05)，與術后12～14 d相比尿流時間沒有顯著改變(P>0.05)，殘余尿量顯著減少(P<0.05)；術后3個月排尿量與術前相比沒有顯著差異(P>0.05)，較術后12～14 d增多(P<0.05)；說明患者術后3個月膀胱排尿功能比術后12～14 d有較明顯改善，但并沒有恢復到術前狀態，見圖1～3及表2。

Figure 1. The urine flow rate before operation. The arrow indicates normal maximum flow rate.

Figure 2. The urine flow rate 12～14 d after operation. The arrow indicates the patient with intermittent urination caused by abdominal pressure.

Figure 3. The urine flow rate 3 months after operation. The arrow indicates lower maximum flow rate.

表2 手術前后自由尿流率測定結果比較

3 手術前、術后12～14 d與術后3個月膀胱壓力容積/壓力流率測定

術后12～14 d膀胱最大容量(maximum cystometric capacity，MCC)、最大逼尿肌壓力(maximum detrusor pressure，Pdetmax)、平均逼尿肌壓力(average detrusor pressure，Pdetave)和膀胱順應性(bladder compliance，BC)較術前減小(P<0.05)，排尿感容量(first desire to void volume，FDV)和最大膀胱壓(maximum vesical pressure，Pvesmax)有所升高(P<0.05)，這說明術后近期膀胱感覺、膀胱的儲尿和排尿功能比術前均顯著降低。

術后3個月膀胱排尿感容量較術前增加(P<0.05)，與術后12～14 d相比無顯著差異(P>0.05)；膀胱最大容量與術前相比沒有顯著差異(P>0.05)，但較術后12～14 d增加(P<0.05)；最大膀胱壓高于術前(P<0.05)，低于術后12～14 d(P<0.05)；逼尿肌壓力和膀胱順應性低于術前(P<0.05)，高于術后12～14 d(P<0.05)。這說明手術后3個月患者的膀胱儲尿、排尿功能比術后近期有明顯改善，但并沒有恢復到術前狀態；術后3個月患者膀胱感覺明顯低于術前，與手術后近期相比也沒有明顯改善，見圖4～6及表3。

Figure 4. Bladder pressure volume/flow before operation. The green arrow indicates normal detrusor pressure, and the red arrow indicates no abdominal pressure.

Figure 5. Bladder pressure volume/flow 12～14 d after operation. The green arrow indicates no detrusor pressure, and the red arrow indicates abnormal abdominal pressure.

Figure 6. Bladder pressure volume/flow 3 months after operation. The green arrow indicates lower detrusor pressure, and the red arrow indicates abnormal abdominal pressure.

表3 手術前后膀胱壓力容積/壓力流率測定結果比較

4 手術前、術后12～14 d與術后3個月尿道壓力測定

術后12～14 d最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure，MUCP)和最大尿道壓(maximum urethral pressure，MUP)與術前相比明顯下降(P<0.05)，功能性尿道長度(functional urethral length，FUL)沒有顯著改變(P>0.05)，說明術后近期尿道控尿功能下降。

術后3個月最大尿道閉合壓和最大尿道壓明顯低于術前(P<0.05)，與術后12～14 d相比沒有顯著差異(P>0.05)；術后3個月功能性尿道長度與術前和術后12～14 d相比均沒有顯著差異(P>0.05)，說明手術后3個月患者的控尿功能低于術前，與術后12～14 d相比也沒有明顯改善,見圖7～9及表4。

討 論

尿流動力學主要依據流體力學和電生理學的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率，從而了解尿路輸送尿液的功能及機制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學變化，評估儲尿期和排尿期膀胱、尿道、盆底和括約肌的功能狀態，也就是將患者下尿路癥狀用圖表和數字表現出來，結合臨床癥狀和體征，可以明確發病原因，為臨床制定正確治療方案和評估疾病的轉歸提供客觀依據[5]。所以該檢查用于各種盆腔手術后下尿路功能障礙患者的評估是可行的，并且有明顯的意義和臨床價值。

Ⅲ型子宮切除術就其手術而言，要求將子宮動靜脈自起始處切斷，切除全部主韌帶，靠近骶骨切除全部骶韌帶，切除上1/2陰道。子宮各韌帶中含有豐富的交感和副交感神經纖維已經被國內外研究所證實[6-8]，神經主要分布于主韌帶的下半部分外側面、骶韌帶中下部外側面和膀胱宮頸韌帶的深層膀胱靜脈內側。靠近盆壁切除全部宮骶韌帶，根據腹下神經穿過骶韌帶的解剖位置，難免損傷這些神經；左右盆叢距宮頸的平均距離分別為3.77和3.86 cm，盆叢的盆腔垂直投影點最近大約距離宮頸約2.9 cm[9]，所以近盆側壁處切除全部主韌帶，并游離上1/2陰道壁，很容易損傷部分或全部盆叢神經及其分支；膀胱宮頸韌帶連接于陰道前壁、宮頸前外側壁、尿道后壁和膀胱底壁之間，有盆叢分支和膀胱下動脈由此經過，手術中切斷膀胱宮頸韌帶時，其內的神經和血管也一同被切除，失去這些神經的支配，膀胱尿道可能會產生一系列紊亂，導致本研究顯示的膀胱收縮力、順應性下降等現象，在臨床上表現為排尿困難、尿潴留、尿流力量下降、借助腹壓排尿等。

Figure 7. The urethral pressure before operation. The arrows indicate normal maximum urethral pressure and maximum urethral closure pressure.

Figure 8. The urethral pressure 12～14 d after operation. The arrows indicate subnormal maximum urethral pressure and maximum urethral closure pressure.

Figure 9. The urethral pressure 3 months after operation. The arrows indicate subnormal maximum urethral pressure and maximum urethral closure pressure.

表4 手術前后尿道壓力測定結果比較

術后下尿路功能障礙的發生有其內在的病理生理學變化，手術的直接損傷、交感神經和副交感自主神經的阻斷以及逼尿肌反射弧的受損均可能導致術后下尿路功能障礙。Ⅲ型子宮切除術時，支配膀胱、尿道的自主神經纖維在幾個層面被切斷，導致儲尿、排尿反射的反射弧被打斷，膀胱、尿道不僅失去了骶髓的低級反射通路，也脫離了大腦高級中樞的控制。就下尿路功能而言，盆叢、腹下神經及其換元分支的交感神經的切斷，使膀胱體上的β受體失去去甲腎上腺素的刺激，導致膀胱緊張度升高，膀胱應力性松弛特性喪失，尿動力學檢查可表現為膀胱容量、順應性下降，膀胱壓力異常升高；位于尿道平滑肌的α受體失去去甲腎上腺素的刺激[10]，會導致尿道平滑肌收縮減弱，尿動力學檢查可表現為最大尿道壓和最大尿道閉合壓下降。切斷盆腔內臟神經及其延伸的盆叢和換元分支的副交感神經，使膀胱壁上的膽堿能受體失去了乙酰膽堿的刺激，會造成膀胱收縮力低下和感覺功能減退[11]，尿動力學檢查可表現為逼尿肌壓力、最大尿流率下降，殘余尿量、排尿時間、膀胱排尿感容量增加。這些尿動力學指標的改變均在本研究中的術后尿流動力學檢查參數的變化中得到了印證。

有文獻報道術后近期的膀胱尿道功能障礙于術后6個月趨于好轉[12]。Jackson等[13]研究認為，手術切除了膀胱、尿道的支配神經和血供，這種創傷可能造成不可逆轉的下尿路功能改變。本研究發現，術后近期67.9%的患者出現嚴重的下尿路功能障礙，而術后中期的發生率減少至33.3%，與國外文獻報道相似。術后近期患者均出現明顯的下尿路功能障礙，術后中期雖然有所恢復，但大多不能恢復到術前的功能狀態，仍然有相當一部分患者逼尿肌功能低下，尿流呈間斷樣，需要借助腹壓排尿。術后3個月下尿路功能的改善可能是患者的膀胱、盆腔等創傷得到一定的修復，恢復了部分膀胱尿道功能。Ⅲ型子宮切除術雖然對膀胱造成創傷，近期內可能影響膀胱功能，但膀胱壁有高度的再生能力，術后3個月膀胱損傷繼續存在的可能較小，而神經纖維的再生修復相對困難很多，所以膀胱功能的改變更可能與其失去神經支配有關。

通過尿流動力學研究可見，Ⅲ型子宮切除術后近期多數患者出現明顯下尿路功能障礙，表現為膀胱順應性急劇減小所致的儲尿功能異常、逼尿肌無收縮力導致的排尿功能障礙和尿道閉合壓降低引起的控尿功能下降；術后3個月雖然膀胱儲尿、排尿功能比術后12～14 d有明顯改善，但仍然沒有恢復到術前狀態；控尿功能較術后12～14 d沒有明顯改善，遠期變化還需要進一步隨訪觀察。尿流動力學檢查技術應用于Ⅲ型子宮切除手術后患者下尿路功能障礙的評估，可以明確發病機制，解釋其病理生理學變化原因，指導術后下尿路功能障礙的分類診治，以便于有針對性地早期干預，改善患者的術后生活質量。

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