我國社區干預糖代謝異常人群對心腦血管事件影響的薈萃分析

吳暉++++劉波++++項兆均++++秦長征

摘 要 目的：評價我國干預糖代謝異常人群對心腦血管事件的影響。方法：檢索文獻，收集我國社區干預糖代謝異常人群對心腦血管事件影響的隨機對照試驗，評價試驗質量，進行薈萃分析。結果：納入文獻9篇，干預組1 376例，對照組1 025例，平均隨訪56.25個月。與對照組比較，干預組發生心腦血管事件減少（OR=0.37, P<0.01），全因死亡風險則無減少（OR=0.70，P>0.05)。結論：對糖代謝異常人群進行干預可以減少心腦血管事件的發生，但不能減少全因死亡。

關鍵詞糖代謝異常糖尿病心腦血管事件干預薈萃分析

中圖分類號：R587.1文獻標識碼：A文章編號：1006-1533（2014）12-0043-04

The impact of community intervention of the population with abnormal glucose metabolism on cardiovascular and cerebrovascular events in our country:

a meta-analysis

WU Hui, LIU Bo, XIANG Zhaojun, QIN Changzheng

(Changbai Community Health Service Center of Yangpu District, Shanghai 200093, China)

ABSTRACT Objective: To evaluate the impact of intervention of the population with abnormal glucose metabolism on the cardiovascular and cerebrovascular diseases (CVD) events in our country. Methods: Randomized controlled trials of community intervention of the population with abnormal glucose metabolism that impacted on the CVD events were collected, and their quality was evaluated and a meta-analysis was conducted through literature search. Results: The intervention group included 1376 cases and the control group of 1025 cases, and on the average, the case of the experience was followed up for 56.25 months in nine lectures. Compared with the control group, the CVD events in the intervention group reduced (OR = 0.37, P <0.01). There was no reduction of the risk for all-cause mortality (OR = 0.70, P > 0.05). Conclusion: The intervention of the population with abnormal glucose metabolism can reduce the CVD events, but can not reduce all-cause mortality.

KEY WORDS abnormal glucose metabolism; diabetes; cardiovascular and cerebrovascular diseases events; interventions; meta analysis

近年來，我國糖代謝異常人群(包括糖尿病前期人群和糖尿病患者)逐年增多，發病率呈快速上升趨勢。我國現有大約4 000萬左右的糖尿病患者和幾乎差不多數目的糖尿病后備者—糖耐量受損患者。預計2025年我國的糖尿病前期人數將上升至約5 400萬，而糖尿病患者將達到5 930萬。眾所周知，糖尿病與心腦血管疾病密切相關，心腦血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因[1]。近年來，國內有不少關于社區干預糖代謝異常人群對心腦血管事件影響的研究文獻，但研究結果并不一致，且單個研究難以確定。本文對近年來國內公開發表的相關隨機對照研究文獻進行了薈萃分析，從而在較大樣本量的前提下，評價社區干預糖代謝異常人群對心腦血管疾病和全因死亡影響。

資料與方法

文獻檢索

檢索中國學術期刊網全文數據庫(CNKI，1994年1月至2013年6月)、中國科技期刊數據庫(維普，1989年1月至2013年6月)及萬方數據檢索系統（1982年1月至2013年6月)中的文獻，主題詞為“干預、糖尿病、心腦血管事件”。通過閱讀文獻題目和摘要進行初步篩選，排除與研究目的無關的文獻，對符合要求的文獻查找全文。

文獻選擇

納入標準：①以社區為基礎的研究；②原始文獻為隨機對照研究；③干預組的社區干預措施有詳細敘述；④納入研究的患者至少100名，并至少干預隨訪一年以上。⑤結局指標需有心腦血管事件。排除標準：①原始文獻為試驗設計不嚴謹、報道信息太少、報道數據不準確等無法利用的文獻；②試驗設計為自身干預前后對照的研究；③重復報道的文獻。

資料提取

由2人根據納入和排除標準獨立評價，初步篩選出文獻，而后交叉核對，對有爭議的文獻由第3人進行評價后通過討論求得統一。用統一表格提取納入研究的相關信息：試驗基本情況、試驗設計、干預措施、研究指標。

質量評價

本研究是對已發表的論文用系統評價的方法，進行匯總分析以獲得最終結果并將其量化，因此原始資料的質量直接影響研究的可信度。納入研究的質量根據Jadad量表進行評價。評價內容包括隨機分組序列產生方法、隨機化隱藏、雙盲法的采用、退出與失訪的描述，總分為7分，1~3分為低質量研究，4~7分為高質量研究。

統計學方法

使用Rev Man4.2軟件對納入研究進行統計分析。對各試驗結果進行異質性檢驗，當P>0.05時，認為數值為同質性，選擇固定效應模型；當P≤0.05時，則認為數值為異質性，選擇隨機效應模型。由于本研究為計數資料，故使用比值比（OR），用95%的可信區間（CI）表示合并效應的大小，并進一步對薈萃分析的敏感性進行分析。

結果

納入文獻概況

共檢索到相關文獻66篇，通過閱讀文獻題目和摘要進行初步篩選，剔除綜述、專家評述、個案報道、重復報道等，初步收集到國內有關糖尿病社區干預對心腦血管事件影響的文獻15篇。查找全文，根據納入和排除標準進行篩選，最終納入9篇文獻［2-10］。排除的文獻中2篇納入研究患者不足100例，1篇隨訪干預時間小于1年，3篇未采用隨機分組對照。納入研究的9篇文獻中2篇[8-9] 是對糖尿病前期的干預，5篇[2-6] 是對糖尿病的干預，2篇[8,11] 是對糖尿病和糖尿病前期的共同干預。9篇文獻干預方式均為綜合干預，干預內容包括飲食、運動、心理指導、健康教育、藥物治療指導、定期隨訪監測（監測項目包括血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓），見表1。

納入試驗質量評價

9篇文獻均對兩組患者的性別、年齡、文化程度、病情等基線資料進行了統計學檢驗，差異均無統計學意義。隨機設計方面，9篇文獻均為隨機對照研究。退出與失訪方面，有4篇研究[4-5,8,10]說明了退出與失訪的病例數和理由，其余5項研究無退出或失訪者。2篇文獻[5,8]陳述使用了盲法，但未描述方法。其余文獻均未陳述是否使用了盲法。根據Jadad量表，符合條件的9篇文獻的質量評分，2篇文獻為5分[5,8]，1篇文獻3分[5]，其余均≤2分。

薈萃分析結果

隨訪截尾時間社區干預對心腦血管事件的影響

9篇文獻均報道了心腦血管事件，共有2 401例患者納入研究，其中干預組1 376例，對照組1 025例。9項研究干預時間平均為39.45個月，平均隨訪時間則達到了56.25個月。其中的差異主要是安雅莉等[8]的研究，干預了6年，隨訪時間則為20年。經異質性檢驗（χ2=4.00，P=0.86），認為各研究之間為同質性，故選擇固定效應模型對各項研究結果進行合并，結果顯示至隨訪截尾時間心血管事件的發生率干預組（155/1 376）小于對照組(182/1 025)，差異有統計學意義［OR=0.37,95%CI(0.29,0.49)，P <0.01］，見表2。

隨訪截尾時間死亡和存活結局

有4篇[2,4,8,10]文獻報道了死亡和存活結局。經異質性檢驗（χ2=2.11，P =0.55），認為各研究之間為同質性，故選擇固定效應模型對各項研究結果進行合并，結果顯示干預組（108/929）并不優于對照組(55/666)，差異無統計學意義［OR=0.70,95%CI(0.48,1.04)，P>0.05］，見表3。

討論

眾多研究顯示社區干預糖尿病人群，可有效降低血糖，而且還能有效地糾正血脂異常和降低體重，從而降低了這些患者的心血管危險因素。對于糖尿病前期病人干預后則可使糖尿病的發生率下降，而如果不進行干預幾乎不可避免的都會變成糖尿病[11]。不僅如此,他們還是心血管疾病和死亡的高危人群,這就更凸顯了進行干預的重要性。雖然2008年三項大型試驗研究(ACCORD、ADVANCE、VADT)未能證實強化控制血糖會減少主要心血管終點事件及死亡的發生，但研究者同時指出預防2型糖尿病患者心血管事件發生率與死亡率的最有效方法，為強化生活方式干預，積極控制血壓、血脂以及其他心血管危險因素[12]。這提示糖尿病患者應重視血糖之外的危險因素，對糖尿病患者需進行綜合干預，僅僅關注高血糖是不夠的。

本研究通過對9篇隨機對照文獻進行薈萃分析，可以初步得出以下結論：無論是糖尿病或糖尿病前期，社區綜合干預均可以減少心腦血管事件的發生，但不能減少全因死亡的發生。本文薈萃分析結果有別于ACCORD等試驗的原因是因為納入本研究的試驗大多在強化血糖控制的同時，采取了對血脂、血壓等心血管危險因素的綜合干預。至于干預是否能減少心腦血管疾病死亡風險，由于僅有安雅莉等的研究做了相關分析（其余8篇文獻均無），故本研究未對心腦血管疾病死亡進行薈萃分析。根據安雅莉的分析，心腦血管疾病死亡風險有下降趨勢，但因為研究的樣本量較少，故未達到統計學意義。由于觀察心腦血管疾病事件及死亡風險往往需要10年以上時間，而本次納入研究的9個隨機對照試驗僅有安雅莉的研究隨訪時間達到了20年，其余均未達到10年以上，因此，現有的研究結果還難以得出最終的結論，必須在補充更多高質量的臨床試驗文獻后，繼續進行薈萃分析，才能彌補以上不足，得出更為可靠的結論。

參考文獻

Samuel DJ. Primary prevention of cardiovascular disease in pre-diabetes[J]. Diabetes Care, 2005, 28(4): 971- 972.

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俸獻珠, 劉紅. 社區2 型糖尿病患者強化健康教育的干預效果研究[J]. 醫學信息, 2011, 24(7): 1 920-1 921

周婷, 毛志錦, 付阿丹, 等. 社區護理干預對糖尿病并存冠心病患者不良事件的影響[J]. 護理學雜志:綜合版, 2013, (3): 75-78.

曹思明. 多因素強化干預對短病程2型糖尿病大血管病變一級預防作用[D]. 大連: 大連醫科大學, 2010.

彭化生, 孫翠云, 劉美華. 阿司匹林和辛伐他汀干預能緩解糖尿病患者頸動脈粥樣硬化[J]. 中國動脈硬化雜志, 2006, 14(11): 989-992.

龐國防, 黃慧. 綜合干預預防糖代謝異常人群心腦血管事件效果研究[J]. 應用預防醫學, 2008, 14(6): 364-365.

安雅莉,李光偉. 生活方式干預對糖耐量低減人群預防糖尿病的影響及推遲糖尿病發病對心腦血管疾病的影響[D]. 北京: 中國協和醫科大學, 2009.

林海真, 鐘惠娟, 侯維寧, 高血壓合并糖耐量異常的早期干預分析[J]. 中華全科醫學, 2010, 8(3): 305-306.

呂澤平, 楊澤.強化干預代謝綜合征改變心腦血管事件發生風險的縱向隨訪研究:社區人群心腦血管事件前瞻性研究系列之四[J]. 中國老年保健醫學雜志, 2009,7(1): 18-21.

李光偉,張平,王金平等. 中國大慶糖尿病預防研究中生活方式干預對預防糖尿病的長期影響—20年隨訪研究 [J]. 中華內科雜志, 2008, 47(10): 854-855.

楊進剛. 降糖目標無過降糖目標無過血糖控制強調個體化—ADA/ACCF/AHA針對ACCORD、ADVANCE和VADT試驗發布聯合聲明[J]. 心血管病學進展, 2009, 30(1): 18-20.

（收稿日期：2014-02-10）

納入試驗質量評價

9篇文獻均對兩組患者的性別、年齡、文化程度、病情等基線資料進行了統計學檢驗，差異均無統計學意義。隨機設計方面，9篇文獻均為隨機對照研究。退出與失訪方面，有4篇研究[4-5,8,10]說明了退出與失訪的病例數和理由，其余5項研究無退出或失訪者。2篇文獻[5,8]陳述使用了盲法，但未描述方法。其余文獻均未陳述是否使用了盲法。根據Jadad量表，符合條件的9篇文獻的質量評分，2篇文獻為5分[5,8]，1篇文獻3分[5]，其余均≤2分。

薈萃分析結果

隨訪截尾時間社區干預對心腦血管事件的影響

9篇文獻均報道了心腦血管事件，共有2 401例患者納入研究，其中干預組1 376例，對照組1 025例。9項研究干預時間平均為39.45個月，平均隨訪時間則達到了56.25個月。其中的差異主要是安雅莉等[8]的研究，干預了6年，隨訪時間則為20年。經異質性檢驗（χ2=4.00，P=0.86），認為各研究之間為同質性，故選擇固定效應模型對各項研究結果進行合并，結果顯示至隨訪截尾時間心血管事件的發生率干預組（155/1 376）小于對照組(182/1 025)，差異有統計學意義［OR=0.37,95%CI(0.29,0.49)，P <0.01］，見表2。

隨訪截尾時間死亡和存活結局

有4篇[2,4,8,10]文獻報道了死亡和存活結局。經異質性檢驗（χ2=2.11，P =0.55），認為各研究之間為同質性，故選擇固定效應模型對各項研究結果進行合并，結果顯示干預組（108/929）并不優于對照組(55/666)，差異無統計學意義［OR=0.70,95%CI(0.48,1.04)，P>0.05］，見表3。

討論

眾多研究顯示社區干預糖尿病人群，可有效降低血糖，而且還能有效地糾正血脂異常和降低體重，從而降低了這些患者的心血管危險因素。對于糖尿病前期病人干預后則可使糖尿病的發生率下降，而如果不進行干預幾乎不可避免的都會變成糖尿病[11]。不僅如此,他們還是心血管疾病和死亡的高危人群,這就更凸顯了進行干預的重要性。雖然2008年三項大型試驗研究(ACCORD、ADVANCE、VADT)未能證實強化控制血糖會減少主要心血管終點事件及死亡的發生，但研究者同時指出預防2型糖尿病患者心血管事件發生率與死亡率的最有效方法，為強化生活方式干預，積極控制血壓、血脂以及其他心血管危險因素[12]。這提示糖尿病患者應重視血糖之外的危險因素，對糖尿病患者需進行綜合干預，僅僅關注高血糖是不夠的。

本研究通過對9篇隨機對照文獻進行薈萃分析，可以初步得出以下結論：無論是糖尿病或糖尿病前期，社區綜合干預均可以減少心腦血管事件的發生，但不能減少全因死亡的發生。本文薈萃分析結果有別于ACCORD等試驗的原因是因為納入本研究的試驗大多在強化血糖控制的同時，采取了對血脂、血壓等心血管危險因素的綜合干預。至于干預是否能減少心腦血管疾病死亡風險，由于僅有安雅莉等的研究做了相關分析（其余8篇文獻均無），故本研究未對心腦血管疾病死亡進行薈萃分析。根據安雅莉的分析，心腦血管疾病死亡風險有下降趨勢，但因為研究的樣本量較少，故未達到統計學意義。由于觀察心腦血管疾病事件及死亡風險往往需要10年以上時間，而本次納入研究的9個隨機對照試驗僅有安雅莉的研究隨訪時間達到了20年，其余均未達到10年以上，因此，現有的研究結果還難以得出最終的結論，必須在補充更多高質量的臨床試驗文獻后，繼續進行薈萃分析，才能彌補以上不足，得出更為可靠的結論。

參考文獻

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（收稿日期：2014-02-10）

納入試驗質量評價

9篇文獻均對兩組患者的性別、年齡、文化程度、病情等基線資料進行了統計學檢驗，差異均無統計學意義。隨機設計方面，9篇文獻均為隨機對照研究。退出與失訪方面，有4篇研究[4-5,8,10]說明了退出與失訪的病例數和理由，其余5項研究無退出或失訪者。2篇文獻[5,8]陳述使用了盲法，但未描述方法。其余文獻均未陳述是否使用了盲法。根據Jadad量表，符合條件的9篇文獻的質量評分，2篇文獻為5分[5,8]，1篇文獻3分[5]，其余均≤2分。

薈萃分析結果

隨訪截尾時間社區干預對心腦血管事件的影響

9篇文獻均報道了心腦血管事件，共有2 401例患者納入研究，其中干預組1 376例，對照組1 025例。9項研究干預時間平均為39.45個月，平均隨訪時間則達到了56.25個月。其中的差異主要是安雅莉等[8]的研究，干預了6年，隨訪時間則為20年。經異質性檢驗（χ2=4.00，P=0.86），認為各研究之間為同質性，故選擇固定效應模型對各項研究結果進行合并，結果顯示至隨訪截尾時間心血管事件的發生率干預組（155/1 376）小于對照組(182/1 025)，差異有統計學意義［OR=0.37,95%CI(0.29,0.49)，P <0.01］，見表2。

隨訪截尾時間死亡和存活結局

有4篇[2,4,8,10]文獻報道了死亡和存活結局。經異質性檢驗（χ2=2.11，P =0.55），認為各研究之間為同質性，故選擇固定效應模型對各項研究結果進行合并，結果顯示干預組（108/929）并不優于對照組(55/666)，差異無統計學意義［OR=0.70,95%CI(0.48,1.04)，P>0.05］，見表3。

討論

眾多研究顯示社區干預糖尿病人群，可有效降低血糖，而且還能有效地糾正血脂異常和降低體重，從而降低了這些患者的心血管危險因素。對于糖尿病前期病人干預后則可使糖尿病的發生率下降，而如果不進行干預幾乎不可避免的都會變成糖尿病[11]。不僅如此,他們還是心血管疾病和死亡的高危人群,這就更凸顯了進行干預的重要性。雖然2008年三項大型試驗研究(ACCORD、ADVANCE、VADT)未能證實強化控制血糖會減少主要心血管終點事件及死亡的發生，但研究者同時指出預防2型糖尿病患者心血管事件發生率與死亡率的最有效方法，為強化生活方式干預，積極控制血壓、血脂以及其他心血管危險因素[12]。這提示糖尿病患者應重視血糖之外的危險因素，對糖尿病患者需進行綜合干預，僅僅關注高血糖是不夠的。

本研究通過對9篇隨機對照文獻進行薈萃分析，可以初步得出以下結論：無論是糖尿病或糖尿病前期，社區綜合干預均可以減少心腦血管事件的發生，但不能減少全因死亡的發生。本文薈萃分析結果有別于ACCORD等試驗的原因是因為納入本研究的試驗大多在強化血糖控制的同時，采取了對血脂、血壓等心血管危險因素的綜合干預。至于干預是否能減少心腦血管疾病死亡風險，由于僅有安雅莉等的研究做了相關分析（其余8篇文獻均無），故本研究未對心腦血管疾病死亡進行薈萃分析。根據安雅莉的分析，心腦血管疾病死亡風險有下降趨勢，但因為研究的樣本量較少，故未達到統計學意義。由于觀察心腦血管疾病事件及死亡風險往往需要10年以上時間，而本次納入研究的9個隨機對照試驗僅有安雅莉的研究隨訪時間達到了20年，其余均未達到10年以上，因此，現有的研究結果還難以得出最終的結論，必須在補充更多高質量的臨床試驗文獻后，繼續進行薈萃分析，才能彌補以上不足，得出更為可靠的結論。

參考文獻

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（收稿日期：2014-02-10）