腦卒中偏癱患者下肢深靜脈血栓的預防和護理

馬海萍

摘 要 分析腦卒中偏癱患者下肢深靜脈血栓的形成因素、臨床表現、預防及護理要點，為護理人員預防和護理腦卒中偏癱患者下肢深靜脈血栓形成提供參考。

關鍵詞深靜脈血栓腦卒中偏癱預防護理

中圖分類號：R543.6 /R364.1+5文獻標識碼：A文章編號：1006-1533（2014）12-0023-03

Prevention and nursing of lower extremity deep venous thrombosis in the hemiplegic patients after stroke

MA Haiping

(Weifang Community Health Service Center of Pudong New District, Shanghai 200122, China)

ABSTRACTThe pathogenic factors, clinical manifestation, prevention and nursing of lower extremity deep venous thrombosis in the hemiplegic patients after stroke were reviewed. The suggestions concerned prevention and nursing of the lower extremity deep venous thrombosis were proposed for the clinical nurses.

KEY WORDS deep venous thrombosis; hemiplegic after stroke; prevention; nursing

腦卒中是全球性高發病，無論是發達國家還是發展中國家都有很高的發病率、致殘率和病死率。腦卒中偏癱患者易發生深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT），DVT可增加腦卒中患者的病死率和致殘率[1]。文獻報道，如腦卒中后不采取預防措施，DVT發生率可達16.2%～40.0%，且癱瘓越重，DVT發病率越高[2]。DVT起病較急，若不及時采取措施，嚴重者可引起肢體壞死[3]，故有效的預防和護理對其有重要意義。

DVT的形成因素和臨床表現

DVT是因深靜脈腔內血液凝固形成血栓而阻塞管腔，導致靜脈回流障礙，引起慢性深靜脈功能不全，全身多數主干靜脈均可發病[4]。DVT好發于下肢，其形成主要有三方面因素：血液高凝狀態、血流滯緩和管壁損傷[5]。腦卒中偏癱患者多伴有高血脂、高血糖、心臟疾患等基礎疾病，血液黏稠度高，加之飲水少，長期應用利尿劑等進一步加重血液高凝狀態。偏癱患者多長期臥床，活動受限，下肢肌肉處于松弛狀態，使下肢深靜脈血流減慢，從而為血栓形成創造了條件。腦卒中偏癱患者常需長時間輸液，由于患者躁動不安，為便于固定肢體，護士行靜脈穿刺時往往選擇偏癱肢體。當靜脈壁受到穿刺損傷和藥物刺激時，可引起靜脈基膜和結締組織中膠原裸露、血小板聚集并釋放生物活性物質，有利于形成血栓。另外，患者年齡、制動、靜脈血栓史等也是DVT形成的重要因素。

DVT最常見的局部癥狀為腫脹，其次為疼痛和淺表靜脈曲張，74.5%的患者無明顯的臨床癥狀，有癥狀的患者體征也無特異性[4]。一方面，發生血栓的肢體本身沒有感覺,另一方面，偏癱和長期臥床造成肌肉萎縮，又可掩蓋DVT癥狀，使DVT的臨床表現更加錯綜復雜。

DVT的預防

適當運動和安置合適體位

徐秋霞等[6]提出促進下肢靜脈血液回流是預防DVT發生的有效措施。病情許可時，應鼓勵腦卒中患者盡可能早期下床鍛煉，以增加肌肉收縮能力，促進靜脈回流。有報道顯示，踝關節被動內外翻轉運動可使股靜脈血流速度增加31.3%，可有效預防下肢DVT的發生[7]。護士可左手固定患者踝部，右手握住患者足前部，協助患者進行屈曲運動和環轉運動，屈曲運動30～35次/min，環轉運動10～15次/min。要積極爭取患者的配合，手法由輕到重，關節活動范圍由小逐漸變大[8]。維持癱瘓肢體抗痙攣體位，2 h翻身叩背1次，被動按摩雙下肢及活動各關節，防止患側肢體肌肉痙攣。對于長期臥床的腦卒中偏癱患者應加強翻身，既可預防肺部感染，又可減輕下肢靜脈壓力，防止靜脈血流受阻而引起下肢DVT。協助其保持正確的臥位也很重要。側臥位時應避免雙下肢受壓，平臥位時雙下肢抬高，可在足跟放置一小軟枕，使小腿腹部離開床面，以利于小腿靜脈回流，減輕腫脹。

靜脈血管的保護

在臨床護理工作中，應提高靜脈穿刺技能，避免在患肢進行靜脈輸液及深靜脈穿刺與置管等操作，尤其是下肢，以免造成靜脈內皮細胞損傷，增加DVT形成的誘發因素。盡量選擇上肢靜脈，選擇靜脈小分支時，針頭宜細，操作力求一次成功，拔針后按壓時間不宜過長，以免局部形成血栓。輸注對血管有刺激性藥物時，應先用生理鹽水充管排氣后進行穿刺，確定穿刺成功后再緩慢輸入稀釋藥液。輸液過程中應加強巡視，防止藥液外滲，必要時對躁動者可使用約束帶。若局部組織出現腫脹、疼痛、發紅或灼熱等癥狀，應及時更換注射部位，局部用50%硫酸鎂濕熱敷10～20 min或用金黃散外敷。長期靜脈輸液時，要注意經常更換穿刺部位，避免在同一處進行反復穿刺，同一靜脈持續滴注不宜超過48 h。若采用股靜脈置管，應盡早拔除，減少在下肢靜脈的置管時間。

健康宣教

向患者講解DVT形成的病因、臨床表現及注意事項，鼓勵患者及早進行功能鍛煉，協助患者下床活動，減少DVT發生。彈力襪能對腿部產生壓力，起到促進淺靜脈血液回流和維持最低靜脈壓的作用，可能有助于防止DVT的發生[9]。可根據腿的長度和周徑選擇合適的彈力襪，使用彈力襪期間應注意觀察皮膚顏色和溫度。飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、瓜果、黑木耳等降低血液黏稠度的食物，少吃肥肉、動物內臟等高脂、高膽固醇食物，減少食鹽攝入。保持大便通暢，養成良好的飲食習慣，避免腹壓增加而影響下肢靜脈回流。讓患者認識到吸煙可導致血管痙攣和血液黏稠，協助患者制定戒煙計劃。做好出院后藥物指導，建議患者定期復查凝血酶原等指標。

預防性治療

有報道顯示，抗凝治療能夠有效降低腦卒中患者DVT的發生率[10]。對1 000例腦卒中患者預防性應用普通肝素或低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）后，DVT的發生率下降近80.0%。孫葵葵等[2]調查發現，LMWH治療缺血性腦卒中的同時，可使DVT的發生率下降40.0%，使其中嚴重癱瘓患者DVT的發生率下降58.7%。除藥物預防外，還有許多方法可有效預防DVT，如電刺激、下肢靜脈濾網、足底泵、間歇序貫加壓泵等新的預防措施。吉利春等[11]報道用氣壓治療儀對腦卒中偏癱患者進行DVT預防性治療，氣壓治療組DVT發生率明顯低于對照組。趙順芳等[12]報道對偏癱患者采取降纖、抗凝、早期康復訓練、機械療法等綜合預防措施，能有效降低DVT的發生率。

DVT的護理

藥物相關護理

對于已發生DVT的患者，應遵醫囑及早進行抗凝治療和溶栓治療，常用的藥物有LMWH、華法令、阿司匹林、尿激酶等。出血是抗凝溶栓治療最易發生的并發癥。應嚴格掌握藥物作用、不良反應及使用注意事項，密切觀察有無皮膚、黏膜、皮下組織異常出血，有無皮膚紫癜、頭痛、惡心、嘔吐、血尿、黑便等，定期監測血常規和凝血酶原時間，以防止全身及各臟器出血的危險性。用藥過程中若發現嚴重出血，應立即停藥并匯報醫生。

患肢護理

葉碧華等[13]認為DVT形成后1～2周內應絕對臥床,并抬高患肢20°～30°，膝關節屈曲15°，以促進靜脈血液回流，促使腫脹消退。急性期禁忌熱敷、按摩和擠壓腫脹下肢，以減少血栓脫落導致肺栓塞危險。DVT形成2周后，可進行患肢被動活動和按摩，1～2次/h，10～20 min/次［14］。溶栓藥物由患側肢體輸入，輸注結束后改由健側輸入其他藥物，避免發生靜脈炎。患肢注意保暖但不可過熱，冬季室內保持一定溫度，以免在缺血狀態下增加耗氧量。嚴密觀察患肢皮膚顏色、溫度，與對側肢體相比有無改變，肢體遠端搏動有無減弱，有無壓痛的條索狀物等，發現異常及時通知醫生。

并發癥相關的護理

DVT時血栓極易脫落，一旦脫落可引起下肢腫脹以及腦栓塞、腎靜脈堵塞等嚴重并發癥。肺栓塞是DVT發生的最嚴重并發癥。據報道，84.6%的肺栓塞由下肢DVT引起[4]。肺栓塞發病急，死亡率高。有研究顯示約11%的患者在出現癥狀的1 h內死亡[15]。若患者突然出現呼吸困難、胸悶、血痰、咳嗽、大汗、胸痛、心悸等癥狀，應警惕肺栓塞可能，立即給予平臥位，開放靜脈通路，給予高濃度氧氣吸入，并報告醫生處理及監測生命體征。盡量安慰患者，減輕患者的恐懼。

心理護理

腦卒中偏癱患者因患病后生活不能自理，社會與家庭角色發生變化，易產生抑郁、煩躁、恐懼等負性心理，其中以抑郁最為常見。對腦卒中患者的心理護理，有助于預防DVT的發生。有報道顯示腦卒中發生后的抑郁發生率為59.4%。負性心理能降低患者治療康復的依從性，影響預后。良好的醫患關系是實施心理護理的前提。護理人員要主動關心患者，與患者多交流溝通，隨時向患者提供必要的信息，盡量滿足患者的需求。執行各項護理操作時，動作要穩、準、輕、快，以增加患者的信賴感。鼓勵家屬多陪伴患者、理解患者，幫助患者消除或減輕焦慮恐懼和悲觀情緒。介紹相同疾病已治愈的病例，激發患者樹立戰勝疾病的信心，對患者為康復付出的努力及時給予肯定。在促進患者生理功能恢復的同時，強調患者的心理康復。

腦卒中患者DVT發生率較高，尤其是合并嚴重偏癱者。大部分患者發生在癱瘓側下肢，且癥狀體征不明顯，故DVT的預防顯得特別重要。護理干預在早期預防中起到不可替代的作用。臨床上應提高認識，對長期臥床的偏癱患者加強危險因素評估。針對不同患者采取相應的預防措施，細心觀察病情，鼓勵患者適當運動，以達到預防DVT發生的目的。對已發生DVT的患者，在常規治療和護理基礎上，還需加強患者自我康復、自我護理的認識，這對于DVT治療和避免復發有著重要意義。我國對于腦卒中患者發生DVT的預防工作尚未廣泛開展，護士在臨床工作中，應針對不同人群采取相應的預防護理，探索符合我國國情的預防干預措施，以降低腦卒中偏癱致殘率和病死率，提高患者生活質量。

參考文獻

岳彩磊, 李衛紅, 劉永生. 腦卒中后下肢深靜脈血栓形成31例臨床分析[J].河北醫學, 2010, 16(11): 1398-1399.

孫葵葵, 王辰, 龐寶森, 等. 住院腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成發病情況分析[J]. 中華醫學雜志, 2004, 84(8): 637-641.

曹洪, 李偉, 謝祥仁. 骨折術后深靜脈血栓形成的治療概況[J]. 醫學綜述, 2008, 14(2): 2752-2781.

吳在德, 吳肇漢. 外科學[M]. 6版. 北京: 人民衛生出版社, 2005: 642-645.

張通. 腦卒中的功能障礙與康復[M]. 6版. 北京: 科學技術文獻出版社, 2006: 109.

徐秋霞, 王松, 趙永志. 血栓栓塞性疾病[M]. 北京: 中國醫藥科技出版社, 2004: 93-94, 108-109.

陳廖斌, 顧潔夫, 王華, 等. 足踝主、被動運動對下肢靜脈回流的影響[J].中華骨科雜志, 2001, 21(3): 145-147.

張冬梅, 劉敏. 護理干預對預防腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成的效果觀察[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2012，15(2):76-77.

廖慧秀, 鄒海, 吳志忠. 腦卒中患者下肢深靜脈血栓的預防及護理[J]. 中國醫藥科學, 2012, 2(16): 138-139.

Sandercock PA, van den Belt AG, Lindley RI, et al. Anti thrombotic therapy in acute ischaemic stroke: an overview of the completed randomised trials[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1993, 56(1): 17-25.

吉利春. 氣壓治療儀在預防腦卒中偏癱患者下肢深靜脈血栓中的應用[J].護理實踐與研究, 2012, 9(8): 31-32.

趙順芳, 吳新華, 何敏華, 等. 深靜脈血栓形成35 例臨床分析[J]. 實用心腦肺血管病雜志, 2010, 18(2): 140-141．

葉碧云, 潘小華, 林影. 腦卒中并發深靜脈血栓形成的預防及護理[J]. 護理與康復, 2004, 3(4): 238-239.

鈄國英, 鐘愛武, 陳玉葉, 等. 意識障礙患者并發深靜脈血栓的護理[J].上海護理, 2006, 6(2): 30-31.

胡德英, 田蒔. 血管外科學[M]. 北京: 中國協和醫科大學出版社, 2008: 297-302.

（收稿日期：2014-02-14）