擴大乳暈緣合并微整形在巨大乳腺纖維腺瘤手術中的應用

+葉園園++陳園園++杜志勇++++宋和平+++汪登斌++++劉穎斌+++韓寶三*

1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院普外科、乳腺外科上海200092；

2.上海交通大學醫學院膽道疾病研究所上海200092）

摘 要 目的：探討擴大乳暈緣合并微整形技術在巨大乳腺纖維腺瘤手術中的臨床效果。方法：收集2012至2014年巨大乳腺纖維腺瘤患者22例，采用沿乳暈（9例）或擴大乳暈（13例）的手術路徑切除腫瘤，并通過乳暈成形術和腺體瓣轉移微整形技術恢復局部腺體凹陷和避免乳頭凹陷。結果： 22例患者術后乳房成形滿意，隨訪3～16個月未發現乳頭壞死和感覺障礙。結論：應用擴大乳暈緣合并腺體瓣轉移微整形技術可以完整切除腫瘤，并避免腺體的局部和乳暈區的凹陷畸形，尤其適合乳暈較小、腫瘤較大患者。

關鍵詞乳腺腫瘤乳暈成形術巨大乳腺纖維腺瘤微整形

中圖分類號：R737.9文獻標識碼：A文章編號：1006-1533（2014）12-0006-04

Application of enlarged areola margin combined with micro plastic in the treatment of giant breast fibroadenoma

YE Yuanyuan1,2, CHEN Yuanyuan1,2, DU Zhiyong1,2, SONG Heping1,2, WANG Dengbin1,LIU Yingbin1,2, HAN Baosan1,2

(1.Department of General Surgery, Breast Surgery, Xinhua Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200092, China，2.Institute of Biliary Tract Disease, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200092, China)

ABSTRACT Objective: To investigate clinical effect of enlarged areola margin combined with micro plastic in the treatment of giant breast fibroadenoma. Methods: Twenty-twopatients with giant breast fibroadenoma were underwent tumor resection with areola margin incision（n=9） or enlarged areola margin incision（n=13）between 2012 and 2014. Areola plastic and micro plastic of gland flaps transfer were used to repair the residual cavity after tumor resection. Results: Satisfactory shape of breast in 22 patients was maintained after surgery with no necrosis and sensory obstacle during follow-up period. Conclusion: The combination of enlarged areola margin incision and micro plastic of gland flaps transfer can be used in completely tumor resection and may avoid deformity of local glands and areola area. It is suitable for patients with smaller areola and larger tumor.

KEY WORDSbreast tumor; areola plastic; giant breast fibroadenoma; micro plastic

乳腺纖維腺瘤是女性乳房最常見的良性腫瘤，占所有良性腫瘤的3/4[1-2]，其中巨大乳腺纖維腺瘤占所有乳腺纖維腺瘤的0.5%～2%[3]，其增長迅速，特點為直徑大于5 cm和（或）重量超過500 mg[4-5] ，目前多數文獻以5 cm作為評定界限[6]。本病雖為良性腫瘤，但個別可能發生惡變，手術切除為唯一有效的治療方法。對于巨大乳腺纖維腺瘤多數文獻推薦的是沿乳房下皺襞反折處取切口[7-8]，而且切口要足夠大，容易造成肋間神經損傷，部分病例術后切口局部麻木感明顯，該切口不夠隱蔽，同時切口從腺體后方操作難以修復腫瘤切除后的腺體缺損，容易發生局部凹陷畸形，明顯破壞乳房美學。我們通過擴大乳暈緣切口路徑聯合乳暈成形技術成功切除最大9 cm的腫瘤，并通過腺體內成形修復局部凹陷，保持了乳房的球形美，現總結如下。

資料與方法

臨床資料

2012至2014年我們采用乳暈成形術治療乳腺巨大纖維腺瘤患者22例，年齡13～34歲，平均25.6±5.1歲，腫瘤大小為5.0～9.0 cm，左側12例，右側10例，其中14例位于外上象限，4例位于內上象限，4例位于外下象限。病程為1～20個月，平均6個月，其中1例為雙側，3例為再手術者。B超顯示腫瘤包膜完整，磁共振成像（MRI）顯示腫塊邊界規整，STIR呈高信號，DWI上呈低信號，時間信號強度曲線以上升型為主，雙側腋窩未見明顯異常增大淋巴結。術后病理均證實為乳腺纖維腺瘤。

手術方法

術前設計

患者取仰臥位，雙上肢外展體位，標記乳房及乳暈輪廓，參照超聲和MRI測量數據結合臨床觸診確定腫瘤大小、位置，9例取沿乳暈緣設計切口（圖1），取環乳暈切口切開乳暈緣半圈，避免全部切開對乳頭血供和感覺神經損傷。

對于乳暈較小或腫瘤>7 cm者采用擴大乳暈技術，即在乳暈外緣以外5～10 mm做弧形月牙形設計，可以增大切口顯露1～2.5 cm，以擴大手術切口直徑，便于手術操作和腫瘤的取出，本組有13例采用擴大乳暈技術(圖2)。

術中操作

取乳暈邊緣或擴大乳暈緣弧形切口（圖2a），逐層皮膚、皮下脂肪層至腺體表面，緊貼腺體表面解離至腫瘤區域，適當擴大解離范圍2～3 cm，以便于腫瘤切除后的腺體整形，腫瘤多具有完整的包膜，與正常腺體界限清晰，電刀于分界處完整切除腫瘤，對于腫瘤直徑較大而切口較小者，需要通過阿米巴運動將腫瘤通過擴大的乳暈緣切口取出。根據腺體缺損的范圍、部位、乳房大小、腺體厚度及彈性和乳頭的距離，于腺體表面擴大解離范圍，制作腺體筋膜瓣，用旋轉、推進、轉位等皮瓣技術消除腫瘤殘腔，同時注意盡可能避免乳暈正下方的過度解離，避免乳頭乳暈區凹陷，修復乳房外形。對于沿乳暈緣切口4-0可吸收線分層縫合；對于擴大乳暈緣切口者，將乳暈緣與切口之間的新月形皮膚去表皮化，保留真皮（圖2f），使縫合后的切口成為新的乳暈邊界，分層皮內縫合，未置引流，術后加壓包扎。

結果

本組22例巨大乳腺纖維腺瘤均一次完整切除，標本見腫瘤均有完整包膜，病理確診為乳腺纖維腺瘤，術后切口隱蔽、甲級愈合，3例發生局部積液，細針抽吸后數天愈合，無感染、無乳頭乳暈區組織壞死、感覺障礙等。隨訪3～16個月，患側乳房外形、手感和乳頭感覺與對側無明顯差異，術區腺體平整，乳暈邊緣切口隱蔽，無明顯瘢痕，患者滿意，無術后復發病例。

討論

乳腺纖維腺瘤是乳腺最常見的良性腫瘤，巨大乳腺纖維腺瘤的定義尚有爭議，部分文獻以腫瘤最大直徑7 cm作為巨大乳腺纖維瘤的界限，隨著人們健康意識的提高，巨大乳腺纖維腺瘤的發病率逐漸下降，目前文獻以5 cm為評定界限[6]。

手術切口路徑

對于乳腺良性腫瘤的手術切口，文獻上既往推薦放射狀切口以避免損傷乳管，以乳頭為中心的放射狀切口，術后瘢痕明顯，易引起乳房畸形，很難被患者接受。近年又推薦沿著皮紋張力線的弧線切口，對于靠近乳暈區的采取沿乳暈緣切口，而對于巨大乳腺纖維瘤，由于多數較大的腫瘤常累及多個象限，多推薦腫瘤表面的弧形切口或沿乳房下皺襞的弧形切口[9-10]（圖2b）。乳房下皺襞為乳房輪廓線，作為切口可以起到很好的美容效果，術后瘢痕相對隱蔽，但仰臥位時切口瘢痕暴露明顯，且在乳房整形時，乳房下皺襞切口不利于乳房上方腫瘤切除后腔隙的整形。

隨著社會文明的進步，乳房的美學越來越受到重視，乳房是女性的性征器官，是女性形體美的核心和焦點，漫長的切口術痕破壞了乳房的美，對于女性的心理造成損害。乳暈區域皮膚薄，彈性大，可向各個方向伸展，能夠通過小切口切除體積較大的腫瘤，或通過1個切口切除多發腫瘤[9，11]。女性正常乳暈直徑為3～4 cm，手術切口長度可滿足一般手術需要。乳暈區域色素較乳房周圍皮膚深，切口受到乳暈皮膚色素和乳暈的小丘狀皮脂腺修飾，使術后瘢痕隱蔽，達到患者的審美要求[12]。乳頭乳暈區的感覺主要由第4肋間神經外側皮支配，由腺體后方距腺體邊緣約1.5 cm處穿過腺體支配乳頭乳暈，因此沿皮下組織與乳腺腺體被膜之間進行分離不會損傷乳頭乳暈區的感覺功能，更不會損傷乳管功能，不會影響正常哺乳。

沿乳暈區色素邊緣切開使切口變得隱蔽，本組9例采用沿乳暈切口切除，但對于乳暈區較小或腫瘤直徑較大者，單純乳暈緣形成的切口操作空間有限，對于7 cm以上的腫瘤切除難度很大。為此，我們對13例腫瘤>7 cm者采用了擴大乳暈技術，成功切除巨大乳腺纖維腺瘤。

擴大乳暈緣技術的原理

依據圓周計算公式，周長=半徑×2×圓周率，手術切開乳暈半個周徑計算，每外增加1 mm半徑，切口總長度將增加3.14 mm，因此如果距離10 mm，切口總長度將增加3.14 cm，但是半徑超過10 mm，乳暈將可能發生明顯的偏移和乳暈區的皺褶明顯加重，我們體會不宜外擴增加超過10 mm。較小的皺褶在術后乳房的自然球形張力作用下會逐漸弱化而并不明顯。

乳腺殘腔的微整形

巨大腫瘤切除術后會造成乳房缺損畸形，通常需要同時進行乳房整形，以維持乳房外觀，減輕患者的心理負擔。目前常用的整形方法有殘余腺體直接縫合法、自體組織瓣轉移修補法（包括腹直肌肌皮瓣、背闊肌肌皮瓣等）、假體植入法等[13]。其中對腫瘤殘腔周邊腺體直接進行縫合，方法簡單，但乳房外觀往往不甚滿意，僅適用于乳房體積較大的患者。自體組織瓣轉移修補法效果持久，無排斥反應，目前應用廣泛，但手術復雜、耗時長，而且會造成新的瘢痕且術后感染、組織壞死等并發癥較多，適用于腫瘤相對乳房巨大的患者。假體植入法多適用于乳房體積較小，假體表面有軟組織覆蓋的年輕女性。假體為異物，可誘發機體排斥反應，且術后感染、假體移位、破裂的并發癥并不少見。顯然對于乳腺良性手術使用區域肌皮瓣和假體有過度手術之嫌，多數患者無法接受。

多數巨大乳腺纖維腺瘤都是累及多個象限，切除后乳腺腺體會有明顯凹陷缺損，實踐中，多數巨大乳腺纖維腺瘤患者均為年輕病例，由于生長方式為膨脹性生長，周圍腺體多為膨大的腫瘤推移，病程數月，腺體組織的萎縮并不嚴重，切除腫瘤后多數腺體可以通過從腺體和脂肪交界處廣泛的游離腺體，通過旋轉、推進或轉位腺體瓣的方法修復局部的凹陷畸形[14-15]。多數并不能簡單的對端縫合，這樣容易造成局部皮膚牽拉明顯類似酒窩征。對于位于外上象限的腫瘤切除后的缺損，可以借助于側胸壁穿支筋膜組織瓣的旋轉，修復局部凹陷。

除了腺體凹陷的修復外，需要注意的是部分巨大乳腺纖維瘤跨象限，會延伸到乳暈區下方，由于腫塊的初始點多數并不在乳暈區下方，因此，切除腫瘤后乳暈區正下方多數并不空虛，多數為側方組織量少，乳暈區的凹陷修復通常不宜過度解剖乳暈區下方的腺體，以免損傷乳管，影響以后的哺乳。通常使用鄰近的腺體旋轉推進的方法修復，修復的關鍵在于保持乳暈區下方組織量的充分，本組所有病例均使用腺體瓣或合并側胸壁穿支筋膜組織瓣來修復乳腺腺體和乳暈區的凹陷，術后隨訪未見局部明顯凹陷畸形和乳暈區的凹陷。

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（收稿日期：2014-05-07）*作者簡介：韓寶三，醫學博士，博士后，副主任醫師。擅長乳腺良、惡性腫瘤早期診斷、乳腺惡性腫瘤規范根治術、經典根治術、改良根治術、保乳手術及保留腋窩手術等。