計算機(jī)打印病歷常見問題分析及對策

黃旭

[摘要] 目的 對計算機(jī)打印病歷的常見問題進(jìn)行整理并分析，制定相應(yīng)解決策略，提高計算機(jī)打印病歷整體質(zhì)量。 方法 搜集我院2011年12月~2013年12月部分計算機(jī)打印病歷，共950份，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的原則對病歷進(jìn)行整理，結(jié)果匯總，查找常見問題原因及制定相應(yīng)對策。 結(jié)果 950份病歷中共有406份存在問題，主要集中在病歷書寫不規(guī)范282份，病歷記錄不完整208份，病歷復(fù)制錯誤192份，病歷記錄不準(zhǔn)確150份，并制定相應(yīng)改進(jìn)對策。 結(jié)論 計算機(jī)打印病歷是病案管理的發(fā)展趨勢，合理應(yīng)用計算機(jī)，認(rèn)真負(fù)責(zé)填寫病歷，將大大方便臨床工作。

[關(guān)鍵詞] 計算機(jī)；病歷；病案管理；提高對策

[中圖分類號] R197.3???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）08-155-03

Analysis and countermeasures of common problems of computer-printed medical records

HUANG?Xu

Information Center, Third Affiliated Hospital of Liaoning Medical College, Jinzhou 121000, China

[Abstract] Objective To clear up and analyze the common problems of computer-printed medical records,develop corresponding solving strategies, and improve the overall quality of computer-printed medical records. Methods A total of 950 copies of computer-printed medical records of our hospital from December 2011 to December 2013 were collected and cleared up based on the principles of "Essential Requirements of Medical Records Writing". Then the results were summarized, causes of common problems were sought out and corresponding measures were developed. Results Of the 950 copies of medical records, 406 copies had problems, including 282 copies of unstandardized medical records writing, 208 copies of incomplete medical records, 192 copies of medical records replication mistakes, and 150 copies of inaccurate medical records. Corresponding improving countermeasures were developed. Conclusion Computer-printed medical records are a development trend of medical records management. Rational application of computers and serious and responsible medical records writing will largely facilitate clinical work.

[Key words] Computer; Medical records; Medical records management; Improving countermeasures

病歷作為臨床診療過程中重要的數(shù)據(jù)記錄，在臨床診療、衛(wèi)生監(jiān)督管理、疾病預(yù)防與控制和醫(yī)療保健等方面具有非常重要的作用。隨著醫(yī)療案例的增加，臨床診療數(shù)據(jù)更加種類繁多、形式變化多樣、關(guān)聯(lián)程度高，數(shù)據(jù)量也越來越多，醫(yī)療信息的分析和再利用也顯得比較費時費力，因此建立有效掛歷龐大醫(yī)療的數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯得尤為重要。電子病歷（electronic medical record，EMR）是保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化及現(xiàn)代化的醫(yī)療記錄系統(tǒng)，取代手寫紙張病歷，以電子化方式實現(xiàn)病歷信息集采集、存儲、傳輸、處理和利用的綜合管理，在需要時可以最大限度地得到詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面的相關(guān)信息[1]。本文通過對950份電子病歷進(jìn)行整理，發(fā)現(xiàn)406份病歷存在不同問題，并加以分析，制定相應(yīng)策略，以最大化完善我院計算機(jī)打印病歷現(xiàn)狀，避免不必要的醫(yī)療風(fēng)險，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1?計算機(jī)打印病歷常見問題

搜集2011年12月~2013年12月我院部分計算機(jī)打印病歷，共950份，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的原則及2011年衛(wèi)生部發(fā)布的《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》對950份病歷進(jìn)行整理，結(jié)果不容樂觀。共有406份計算機(jī)打印病歷存在不同程度的問題，多數(shù)病歷存在不止一個問題。見表1。

表1??計算機(jī)打印病歷常見問題[%（n/n）]

問題病歷 書寫不規(guī)范 記錄不完整 病歷復(fù)制錯誤 記錄不準(zhǔn)確

42.7（406/950） 69.5（282/406） 51.2（208/406） 48.8（192/406） 36.9（150/406）

1.1?病歷書寫不規(guī)范

此次計算機(jī)病歷整理過程中有282份病歷書寫不規(guī)范，我院對計算機(jī)打印病歷有專門的模板，但整理計算機(jī)病歷出現(xiàn)多種字體病歷，并未按照模板規(guī)定格式填寫，有些病歷字號大小不一，打印后頁邊距不統(tǒng)一，甚至正反面打印翻了，裝訂后無法正常閱讀。另外，計算機(jī)打印病歷后出現(xiàn)病歷涂改的現(xiàn)象，在病歷記錄里涂改、添加、重寫的問題也比較嚴(yán)重，個別病歷甚至將原來的病歷內(nèi)容全部涂改，重新手寫填寫，產(chǎn)生機(jī)打與手寫并存的病歷，不但給病歷管理帶來不必要的麻煩，也影響病歷真實性。

1.2?病歷記錄不完整

此次計算機(jī)病歷整理過程中有208份病歷記錄不完整，我院專門的計算機(jī)打印病歷系統(tǒng)中列有多項必須記錄內(nèi)容，如姓名、性別、日期、過敏藥物、既往病史、家族遺傳等基本信息，但整理的病歷時發(fā)現(xiàn)，姓名、性別、日期等計算機(jī)根據(jù)掛號處信息直接填寫的基本上每個抽查病歷都有填寫，但過敏藥物、既往病史等需要醫(yī)生詢問患者的信息有很大數(shù)量病歷中沒有。基本信息的填寫有助于醫(yī)生判斷患者病情，有利于用藥，避免因藥物或既往病史等因素導(dǎo)致醫(yī)生診斷失誤，同時也可更全面保障患者安全。除了基本信息外，208份不完整計算機(jī)打印病歷中還發(fā)現(xiàn)有缺乏某項診療措施的記錄，如有些患者還會做一些檢查，如B超、血檢等，但醫(yī)生并沒有將此項寫入病歷中，也沒有填寫檢查結(jié)果，950份計算機(jī)打印病歷中很難找到有護(hù)理記錄內(nèi)容。病歷內(nèi)容不完整，不能準(zhǔn)確知道病情，不利于科學(xué)分析病歷。

1.3?病歷復(fù)制錯誤

此次計算機(jī)病歷整理過程中有192份病歷存在內(nèi)容復(fù)制錯誤的現(xiàn)象，計算機(jī)打印病歷的優(yōu)點之一就是方便、快捷，由于計算機(jī)本身可以快速復(fù)制粘貼的功能，很多臨床醫(yī)生在填寫病歷時就會利用粘貼功能節(jié)省時間。由于快速操作帶來的問題就是很多病歷頭尾不一，“張冠李戴”。如同一類型疾病的病歷相似度很高，病情敘述方式雷同，沒有突出的特點；還有不同醫(yī)生在同一病歷中填寫內(nèi)容不一致，如手術(shù)醫(yī)生填寫的是某個人，麻醉醫(yī)生填寫的卻是另一個人的病情；還存在同一錯誤的內(nèi)容反復(fù)出現(xiàn)在其他病歷中。機(jī)械的通過計算機(jī)復(fù)制病歷內(nèi)容，本身并不利于醫(yī)生自身能力的提高，久而久之的復(fù)制，會降低醫(yī)生對病情的主管判斷能力，影響診斷的準(zhǔn)確性。

1.4?病歷記錄不準(zhǔn)確

此次計算機(jī)病歷整理過程中有150份病歷存在記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，最主要的就是錯別字、漏字、語句不通、標(biāo)點不規(guī)范等。有些醫(yī)生在填寫病歷時捏造病歷，如患有高血壓的患者在入院手術(shù)時，病歷上填寫患者沒有高血壓；病歷記錄內(nèi)容不全，由記錄的資料無法得出診斷結(jié)果；有些醫(yī)生病例中記錄檢查結(jié)果，但未將結(jié)果單據(jù)粘貼于病例中，導(dǎo)致重要單據(jù)丟失，不能將檢查結(jié)果與病歷內(nèi)容結(jié)合。另外，病歷負(fù)責(zé)人簽字執(zhí)行的不佳，代簽現(xiàn)象屢見不鮮。部分住院病歷時效性遵守較差，主要為打印不及時，沒有按照《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定的：入院記錄在患者入院24h內(nèi)完成，首次病程記錄在患者入院后8h內(nèi)完成，搶救的就在搶救后6h內(nèi)完成，3d內(nèi)要求有上級醫(yī)師查房記錄一份記錄內(nèi)容真實、準(zhǔn)確且完整的病歷經(jīng)得起任何推敲，這不僅對患者負(fù)責(zé)，也對醫(yī)院負(fù)責(zé)，同時更是對醫(yī)生自己的負(fù)責(zé)，避免因病案缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

2?計算機(jī)打印病歷常見問題原因分析

面對計算機(jī)打印病歷整理過程中的諸多問題，我們從多方面進(jìn)行分析。首先，我院實行計算機(jī)打印病歷時間并不長，在初期階段的基礎(chǔ)培訓(xùn)不完善，只向各科室負(fù)責(zé)人介紹過計算機(jī)打印病歷相關(guān)知識與技術(shù)操作規(guī)范，受訓(xùn)人員覆蓋面太窄，導(dǎo)致醫(yī)生對計算機(jī)打印病歷的不重視。其次，我院新老醫(yī)生人員比例較為均衡，部分從業(yè)時間較長的醫(yī)生對手寫病歷更為適應(yīng)，計算機(jī)操作不熟練，填寫病歷時多出現(xiàn)漏填、病歷打印格式等問題；年輕的醫(yī)生對計算機(jī)操作嫻熟，但經(jīng)驗欠缺，填寫病歷時多出現(xiàn)錯別字、漏填、填寫錯誤等問題。最后，從根本上來分析計算機(jī)打印病歷常見問題原因，最主要是醫(yī)生對病歷重要性的主觀觀念沒有樹立起來，大多數(shù)醫(yī)生重視治療結(jié)果，輕視治療過程，病歷的書寫往往敷衍了事，部分手術(shù)醫(yī)生由于工作繁忙更是忽略病歷的書寫，缺乏法律意識與自我保護(hù)意識。

3?計算機(jī)打印病歷常見問題解決對策

3.1?完善計算機(jī)打印病歷基礎(chǔ)培訓(xùn)

組織計算機(jī)打印病歷優(yōu)秀人員進(jìn)行經(jīng)驗匯總，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》內(nèi)容，制定適合我院計算機(jī)打印病歷系統(tǒng)的操作步驟，簡化內(nèi)容，使醫(yī)生更快速了解，將經(jīng)驗匯總與基本操作規(guī)范想結(jié)合，定期向各科室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，或?qū)^忙碌的科室采用培訓(xùn)骨干的方式，再由科室骨干對其他人員進(jìn)行工作中隨時培訓(xùn)，隨時總結(jié)。由于我院計算機(jī)打印病歷系統(tǒng)各科室模板一致，不同科室的醫(yī)生在填寫過程中有自己專科特質(zhì)的內(nèi)容無法準(zhǔn)確的填寫到項目欄，對此，我們對各科室骨干征集每個科室自己策劃的專門計算機(jī)打印病歷模板，并綜合評估后進(jìn)行修改或直接采用[2-3]。

3.2?增強(qiáng)計算機(jī)打印病歷質(zhì)量與責(zé)任

想要短時間內(nèi)提高計算機(jī)打印病歷的質(zhì)量是不科學(xué)的，每個醫(yī)生的能力都不一致，填寫的病歷也會風(fēng)格多樣。通過征集各科室負(fù)責(zé)人對本科室醫(yī)生病歷審核后的意見，我們制定了以下二個方式來提高計算機(jī)打印病歷的質(zhì)量，第一，每個月向各科室發(fā)放本月最佳病歷復(fù)制版，供醫(yī)生相互學(xué)習(xí)，也可向最佳病歷內(nèi)容提出異議與挑戰(zhàn)，有利于醫(yī)生病歷書寫能力提高和自身水平提高；第二，每周定期在各科室舉行計算機(jī)打印病歷相互校對活動，不同的病歷由不同的醫(yī)生校對，給出意見，校對錯別字等，制定相應(yīng)獎懲制度，校對病歷不許太多，以免耽誤時間，相互校對會使醫(yī)生看到自身的不足，也會重視病歷書寫規(guī)范[4-5]。

3.3?宣傳法律與自我保護(hù)意識

我國醫(yī)生比較薄弱的環(huán)節(jié)是醫(yī)學(xué)職業(yè)道德、法律觀念等方面的培訓(xùn)。通過加強(qiáng)全員培訓(xùn)，如《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》等，提高全員法律意識，風(fēng)險意識，使每位醫(yī)師要認(rèn)識到病歷是證據(jù)，規(guī)范病歷是證明無錯的證據(jù)，是保護(hù)自身的武器，應(yīng)重視每個細(xì)節(jié)[6-7]。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，信息化、網(wǎng)絡(luò)化已成功應(yīng)用于醫(yī)療體系，計算機(jī)打印病歷已逐步取代手寫病歷，不僅大大降低了醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度，其在臨床診療、衛(wèi)生監(jiān)督管理、疾病預(yù)防與控制和醫(yī)療保健等方面也具有非常重要的作用[8-10]。通過對我院950份計算機(jī)打印病歷的整理及分析來看，還存在諸多問題，當(dāng)務(wù)之急是要對醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)與指導(dǎo)，減少書寫不規(guī)范病歷、不完整病歷、錯誤病歷等發(fā)生，逐漸提高病歷質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者法律與自身保護(hù)意識，從而全面提高醫(yī)療質(zhì)量[11-12]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 季巍，謝志毅.18460份計算機(jī)打印病歷單項否決項目分析[J].中國病案，2013，13（4）：21-22.

[2] 徐元杰，黃翠麗，郭代紅，等.醫(yī)院藥學(xué)經(jīng)濟(jì)激勵的信息化管理系統(tǒng)研發(fā)與應(yīng)用[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2012，9（1）：54-57.

[3] 焦學(xué)會.計算機(jī)打印病歷的缺陷與對策[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（9）：170.

[4] 劉榮霞.病案中知情同意書的缺陷分析與對策[J].中國病案，2011，11（10）：22-23.

[5] 李德炳，王炳勝.病案電子化存儲有關(guān)法律效力的探討[J].中國醫(yī)院管理，2009，29（10）：50-51.

[6] 張玉華.計算機(jī)打印病案存在的問題及改進(jìn)措施[J].中國病案，2010，11（5）：34-35.

[7]陳立波，李喜梅，李文華，等.電子病歷結(jié)構(gòu)化引導(dǎo)式輸入模式的設(shè)計和實現(xiàn)[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2010，24（6）：51-53.

[8] 趙倩，勞海彬，王海永，等.電子病案監(jiān)管防范醫(yī)療糾紛[J].中國病案，2010，10（9）：17-18.

[9] 陳玲，張凌，杜麗佳.軍隊飛行人員紙質(zhì)病案電子化管理的分析與探討[J].中國病案，2010，10（10）：52-53.

[10] 韓同偉.推進(jìn)醫(yī)療信息共享 提高醫(yī)改信息化水平——訪第十一屆全國政協(xié)委員、中國工程院院士邱貴興[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，4（8）：9-10.

[11] 國內(nèi)中小型醫(yī)院關(guān)注數(shù)據(jù)中心建設(shè) 以滿足未來所需[J].中國醫(yī)療器械信息，2010，15（2）：79-80.

[12] 張文燕.丹麥領(lǐng)跑數(shù)字醫(yī)療[J].中國醫(yī)院院長，2010，5（6）：25-26.

（收稿日期：2014-01-15）