創傷復蘇單元的設計與建設

章桂喜 萬新紅 彭海峰 Mark Fitzgerald 謝建雄 毛志森

創傷復蘇單元的設計與建設

章桂喜 萬新紅 彭海峰 Mark Fitzgerald 謝建雄 毛志森

目的 探討創傷復蘇單元的設計與建設。方法 借鑒澳洲阿爾弗雷德創傷中心的經驗，根據深圳龍崗區域創傷系統建設的需要，以及根據本院急診科的平面布局，經過多次國際和國內創傷領域專家、設計院、承建商、衛生局和人民政府代表，以及深圳市龍崗區人民醫院代表的聯席論證會議，最終確定本我院設計和建設2間創傷復蘇單元。結果 經過多方的努力，本院于2011年6月份完成2間創傷復蘇單元的建設，每間創傷復蘇單元面積約45平方米，配備可拍片移動床、懸吊式數字成像系統、床旁B超、轉運呼吸機、復蘇系統、手術配套系統以及其他配套相關設施。結論 創傷復蘇單元可能是創傷復蘇階段最佳的救治場所，并且可能為多學科創傷小組提供了救治嚴重創傷患者的最佳條件。

創傷；創傷復蘇；多學科創傷小組；創傷復蘇單元

創傷復蘇單元（也稱創傷復蘇區域，Trauma Resuscitation Bay，TRB）是一所醫院用來接收和復蘇創傷患者的地方，這個區域通常配備醫生和護士所需要的各種設備和物品，以便快速和有效地治療多發傷患者。TRB通常位于急診科內部，是急診科和創傷部門的共同組成部分；它是復雜和危急的環境，必須盡量優化和利用以便為創傷患者提供快速和有效的治療。

目前國際上對于嚴重創傷患者的救治，多學科創傷小組是普遍被采用而且快速高效的一種服務模式，而TRB為創傷患者的接診和復蘇提供了一個可能的最佳場所。在國內，TRB是一個新的概念，從文獻上查詢，到目前為止，未發現國內任何一家醫療機構報道關于創傷復蘇單元的文章。深圳市龍崗區人民醫院從2008年9月～2011年8月與澳洲Alfred醫院建立了國際創傷合作項目，項目的目標是在中國龍崗建立一所Ⅱ級創傷中心，而該項目的重點之一就是設計和建設2間創傷復蘇單元。2間創傷復蘇單元已經于2011年6月份正式啟用。本研究就TRB的設計和建設進行闡述，希望有一定的借鑒作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項目的一般資料包括深圳市龍崗區人民醫院創傷中心改建平面圖，擬建設創傷復蘇單元的各種設計參數和設備要求，創傷接診與創傷復蘇的流程設計，深圳市龍崗區人民醫院派往Alfred創傷中心學習人員的11份報告，工程相關參數和設備要求，澳洲Alfred創傷中心以及4間TRB的設計平面圖，TRB的各種設計參數和設備要求，以及TRB的運作流程。

1.2 方法 本院TRB的設計和建設從不同角度采取相應的方法，概述如下。

方法一：成立項目組，項目組成員包括醫院主要管理者、本院創傷急救領域的資深醫護專家、Alfred創傷中心成員以及其他相關設計單位的必要成員。

方法二：2008年9月～2009年8月，本院分批派出急診專業、神經外科專業、骨科專業、普通外科專業的資深醫護人員9名以及2名醫院管理者前往澳洲Alfred創傷中心進修學習，參與創傷服務的臨床和管理工作，學習時間為2周～3個月不等，其中一個項目目標就是領會和獲取Alfred創傷中心TRB的運作流程、團隊建設，特別是它的初始設計。每名赴澳學者回國后上交“TRB在創傷服務中的價值分析以及它的設計和建設要求”的報告，2009年10月本院從不同角度分析和整理了以上11份報告，形成了一份本院創傷復蘇單元設計和建設的初步計劃。

方法三：在2008年8月～2010年12月，Alfred急診與創傷中心共派出資深醫護人員24人次到訪本院，停留時間從1～4周不等，到訪活動包括了不同角度的交流和互動，包括學術演講、創傷、急救和ICU領域臨床技術的交流與指導，創傷案例的討論，創傷小組的模擬練習等，其中一個主要的交流集中在TRB的設計元素和運作流程上，以及澳洲創傷急救專家對阿爾弗雷德創傷中心TRB的自身工作體會以及對本院建設創傷復蘇單元的建議。本院對澳洲創傷團隊的建議進行總結和分析，對阿爾弗雷德創傷中心TRB潛在的不足作出了相應的改變，例如為創傷單元預留了更加足夠的空間，放棄安裝普通懸吊式X光機的計劃而決定安裝數字化懸吊放射影像系統，因為后者成像時間短，后續成本低。

方法四：2009年5月份在澳洲阿爾弗雷德創傷中心對本院創傷復蘇單元和創傷中心的建設進行了第1次論證；2009年9月份本院邀請深圳市創傷急救領域的醫療和護理專家進行第2次論證會；2010年3月份邀請廣東省創傷急救領域的相關專家與澳洲創傷急救團隊、設計院、承建商、龍崗區衛生局和龍崗區人民政府的代表進行最后的聯席論證會議，以獲取有價值的意見和建議。

2 結果

經過多方的共同努力，深圳市龍崗區人民醫院在2011年6月份完成2間創傷復蘇單元的建設，每間創傷復蘇單元面積約45平方米，配備可拍片移動床、懸吊式數字化成像系統、床旁B超、轉運呼吸機、復蘇系統、手術配套系統以及其他配套設備、裝置和耗材。TRB如圖1和圖2所示。

圖1 深圳市龍崗區人民醫院創傷復蘇單元

圖2 創傷小組的訓練

該TRB為開放式設計，墻體四周及防護門均安裝了放射防護裝置，氣流為單向向上流動，TRB入門右手邊安裝了洗手盆，方便進入創傷單元之后和離開創傷單元之前洗手。墻體四周設計為開放式壁柜，方便各種物品的擺放，識別和獲取，左邊墻體上方為空氣消毒機，定時對創傷單元進行消毒，創傷單元入門左邊為專用記錄臺和電腦影像系統，從記錄臺可以環顧整個創傷單元，方便記錄所有發生在創傷單元的各種操作，治療措施，或者手術。地板鋪設地板膠，中間黃色區域為主操作區，也是懸吊式X光機暴光的范圍，移動床位于黃色區域的中間，移動床四周為充足的空間以便多學科創傷小組的團隊工作。移動床的左上方為氣道管理車，配備各種氣道和困難氣道的必需設備和儀器；氣道管理車下面放置床邊B超機，移動床右上方為移動呼吸機（便攜式呼吸機），移動床后方墻體上安裝復蘇設備帶，包括多個氧氣，空氣和負壓吸引裝置；胸腔損傷管理小車及血液檢查小車放置于壁柜下方的墻體邊。創傷單元上方為安裝固定的懸吊式X光機和手術無影燈；兩間創傷單元之間為數字化影像系統的控制臺。兩間創傷單元共用一個控制臺，組成設計合理的創傷復蘇區域。

在2011年深圳世界大學生運動會期間，深圳市龍崗區人民醫院被之指定為大運會的醫療應急保障單位，接診大運相關人員的醫療救護超過3200人，其中由大運村轉入本院進行醫療救治的人數高達40人（轉入深圳市其他所有醫院的總人數為15人）。

3 討論

對于設計和建設一間創傷復蘇單元，有幾方面的問題需要考慮。

3.1 物理空間 根據美國外科學院創傷中心認證項目，對于Ⅰ級和Ⅱ級創傷中心，專用的TRB是必須的，這同時也是美國外科學院著作《Resources for Optimal Care of the Injured Patient》（2006）所建議的[1-2]。或許當一家醫院的急診科接收創傷患者達到一定的數量，都應該考慮是否建設創傷復蘇單元。TRB所處的環境應該是安全的，同時需要限制非醫務人員的進入；另一方面，它在設計方面應該考慮方便進入手術室、放射科、ICU和工作人員呼叫室。在空間設計方面，創傷復蘇單元必須足夠大以容納所有的創傷小組成員，創傷小組的成員構成一般5～10個人[3]。它應該提供足夠的空間以允許院前急救人員與創傷小組成員交接患者，進行充分的復蘇活動、放射評估、骨科固定操作，并且需要允許進行以下緊急外科操作：氣管插管、環甲膜切開術、放置中心靜脈導管、放置胸腔閉式引流管、留置尿管和鼻胃管、復蘇性開胸術、床邊B超檢查、肢體骨折的固定以及傷口清創和縫合。

3.2 隔離預防措施 任何體液應該被認為是傳播疾病的潛在來源，因此，對于創傷小組成員，隔離預防措施應該是必須的。對于進入創傷復蘇單元并可能接觸患者的創傷小組成員，必須穿戴個人防護裝置，特別是無菌手套、防水外套、外科面罩、眼保護罩和鞋套。針對在創傷急救領域工作的醫護人員，一項研究發現，每年針刺受傷發生的頻率是87～370次/1000名員工[4]；另一項研究發現，乙型肝炎病毒感染和在創傷急救領域工作的多年暴露史有密切關系[5]，這突出了預防措施的重要性。隔離防護用品應該放置在容易看見的專門區域，以便每個進入的人可以使用。

3.3 設備 TRB應該配備需要用于有效復蘇患者最少數量的設備和用品。雖然需要頻繁的補充物資，但去除多余的物資存放有助于最佳優化復蘇空間和促進救治的標準化。托盤應該是易于獲取、開放式的擺放，并且有明確的標簽以便于識別。一種合理的做法是按照患者從頭到腳的方式儲存物品，如車床的頭側放置氣道設備和頸托，車床中部附近放置開胸托盤，車床腳側放置骨折固定材料。用于處理危及生命情況的必需設備應該靠近車床放置，接近可能使用它的創傷小組成員。圖3、4顯示了本院懸吊式X光機安裝時需要考慮的幾個關鍵高度。

圖3 放射球管距離地面的最小距離（700 mm）

圖4 放射球管手柄距離地面最大高度（2050 mm）和天花板距離地面高度（3114 mm）

3114mm

2050mm

其他設備和物品可以被沿著創傷復蘇單元的墻壁存儲。大的、可移動的設備必須容易看見和可及；小的物品可以被存放在架子或柜臺上，或者在專用的托盤上或箱子里。不建議使用帶門的柜子，因為柜門阻礙了快速識別和快速獲取。這些設備和物品包括呼吸機、液體溫箱、快速輸液加溫裝置、中心靜脈導管、肺動脈導管包、器械托盤（例如，基礎外科托盤、整形外科托盤）、可移動監測儀器、縫合小車、牽引裝置、肢體固定裝置、閱片箱、計算機。

專門用于兒科復蘇的設備和藥物應該被存儲在一個獨立的手推車上。這輛手推車應該配備一個兒科標尺以便快速計算藥物的劑量和選擇合適大小的設備。復蘇轉運車床應該被放置在創傷復蘇單元的中間。理想地，幾種物品應該被存儲在車床下面，包括患者用長袍、毛毯、小的氧氣罐、經鼻或經口胃管、沖洗托盤、自動血壓袖帶、ECG導聯、脈搏血氧導聯。

3.4 藥物 TRB里面應該配備適當數量的藥物以備緊急應用，這些藥物包括：(1)用于氣道管理的藥物（例如，琥珀膽堿、硫噴妥鈉、依托咪酯、維庫溴銨、咪唑安定）[6]。(2)用于鎮靜、止痛和預防感染的藥物，包括地西泮、鹽酸嗎啡、芬太尼、納洛酮、破傷風類毒素、頭孢唑啉和氨基糖甙類。(3)其他作用的藥物，包括苯妥英鈉、50%葡萄糖、甲基潑尼松龍、甘露醇、維生素B、鎂劑和鈣劑。

3.5 溝通和交流 創傷小組成員之間和創傷復蘇單元與外面之間可靠的溝通是必需的。可以從以下幾方面促進TRB里面的溝通：(1)一個平臺，它提供空間以記錄復蘇過程和作為一個區域以觀察創傷復蘇單元的活動流程。(2)一個記錄板可以用來記錄病史、體格檢查發現和測試結果，并且寫出相關人員的呼叫號碼。(3)醫院內部的有效溝通是必需的。手術室、CT室、血庫和ICU應該有專用的分機，并且這些分機應該只限于創傷小組的使用。在患者量大的創傷中心，也應該考慮設置化驗室的電腦終端和數字化放射影像站。(4)根據患者損傷嚴重程度進行分級的創傷患者分級系統[7]也有助于促進創傷小組成員與手術室和血庫工作人員之間的溝通，因為該分級系統允許手術室和血庫的工作人員組織資源和分配人手。

根據世界衛生組織“世界衛生報告”（World Health Organization，2004）的預測，到2020年損傷將成為全球疾病負擔的第3位原因。2007年5月第60屆世界衛生大會的主題是創傷急救系統；大會敦促各成員國盡力盡快建立和完善創傷體系，及時和有效地救治創傷患者[8]。隨著創傷系統進一步的發展和完善，TRB可能成為創傷復蘇階段的最佳救治場所，并且可能為多學科創傷小組提供救治嚴重創傷患者的最佳條件。

[1] http：//www．facs．org/trauma/verificationhosp．html

[2] http：//www．facs．org/trauma/optimalcare．pdf

[3] Scott KD Amours．Handbook of trauma care,the Liverpool hospital trauma manual[M]．6 th edition,Sydney,Australia,2004：41-42．

[4] Rischitelli G,Harris J．The risk of acquiring hepatitis B or C among public safety workers：A systematic review[J]．Am J Preventive Med，2001，20(4)：299．

[5] Pepe PE,Hollinger FB,Troisi CL,et al．Viral hepatitis risk in urban emergency medical services personnel[J]．Ann Emerg Me,1986,15：454．

[6] Judith E Tintinalli,Peter Cameron,C James Holliman．EMS a Practical Global Guidebook[M]．International Federation for Emergency Medicine,PMPH-USA，2010：316-321．

[7] Andrew B．Peitzman．The Trauma Manual：Trauma and Acute Care Surgery[M]．3 rd edition．USA,2008：66．

[8] http：//www．who．int/mediacentre/events/2007/wha 60/en/

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.107

2012年龍崗區科技局課題項目（RKT 2012001）

廣東 518000 香港大學深圳醫院胃腸外科 （章桂喜） 深圳市龍崗區人民醫院 （萬新紅 彭海峰 毛志森） Alfred hospital （Mark Fitzgerald）深圳市龍崗中心醫院（謝建雄）

通迅作者：謝建雄 E-mail:szlgxjx@163.com