硬膜外鎮痛分娩與正常分娩的對照研究

劉曉琴 皮凌云

硬膜外鎮痛分娩與正常分娩的對照研究

劉曉琴 皮凌云

目的 觀察對正常足月分娩初產婦應用硬膜外鎮痛的分娩效果。方法 將100例正常足月分娩初產婦隨機分為對照組和觀察組，每組50例。對照組整個產程不行任何鎮痛處理，鎮痛組應用羅哌卡因硬膜外給藥鎮痛，觀察2組活躍期和各產程時間、分娩方式、產程中處理方式、各組中發生產后出血、胎兒窘迫和新生兒窒息的例數等指標。結果 觀察組孕婦活躍期時間明顯短于對照組，而第二產程時間長于對照組，差異顯著（P＜0．05）；2組孕婦第一產和第三產程比較，差異無統計學意義；觀察組孕婦陰道順產率明顯高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）；觀察組胎兒窘迫發生例數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）；2組孕婦產后出血量、新生兒窒息及新生兒呼吸系統疾病發生率比較，差異均無統計學意義；病例視覺模擬評分(VAS)：0分48例，＜3分39例，3～5分6例，＞5分4例，可疑3例，鎮痛滿意率達93%。結論 應用羅哌卡因進行硬膜外鎮痛效果確切，不影響產程及新生兒，可減輕產婦的痛苦，降低剖宮產率，社會效益顯著，值得推廣。

硬膜外；鎮痛；分娩；羅哌卡因

決定分娩的因素包括產力、產道、胎兒及精神心理因素等。由于分娩的強烈疼痛，產婦臨產時常情緒高度緊張，處于焦慮、不安和恐懼的心理狀態中，容易對自然分娩喪失信心，造成非醫療指征剖宮產率逐漸上升。本研究旨在觀察對正常足月分娩初產婦采用硬膜外鎮痛分娩的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月高安市婦幼保健院婦產科收治的正常足月分娩的初產婦100例作為研究對象，并隨機分為對照組和觀察組，每組50例。所有產婦均為初產，產婦各項生理指標（如骨盆、胎位等）均正常，均無明顯的高危因素與伴發疾病，均為單胎頭位，無妊娠合并癥、并發癥等。觀察組產婦年齡18～30歲，平均（24.62±2.53）歲；身高1.56～1.68m，平均（1.61±0.04）m；體質量56～71kg，平均（66.98±15.16）kg；妊娠時間37～40周，平均（38.78±2.56）周。對照組產婦年齡19～31歲，平均（25.65±2.47）歲，身高1.58～1.70m，平均（1.62±0.03）m，體質量55～73 kg，平均（68.42±14.86）kg，妊娠時間38～41周，平均（38.89±1.92）周。產婦的年齡、身高、體質量、妊娠時間等資料比較，差異無統計學意義，具有可比性

1.2 方法 2組孕婦入院后由產科醫生進行監測，嚴密觀察產程進展情況。對照組孕婦整個產程不行任何鎮痛處理；觀察組孕婦在宮口開大于3 cm，產程進入活躍期時，用局麻藥做好浸潤，在腰2～3處置入硬膜外管，用0.8%～1%的利多卡因5～8 mL從硬膜外導管內注入，并配制鎮痛泵。鎮痛泵內藥物為0.15%的羅哌卡因注射液50 mL加0.1 mg的芬太尼1/2～1支。根據宮縮及胎心音情況將鎮痛泵調速為2～5 mL/h。行硬膜外鎮痛分娩期間，密切觀察宮縮、胎心音及宮口開大情況，當宮口已開大至10 cm時，停用鎮痛泵。

1.3 觀察指標 觀察記錄2組產婦宮口從3 cm開大至10 cm所需時間、胎心音情況、分娩方式、產后出血、新生兒Apgar評分、新生兒窒息及新生兒呼吸系統并發癥等情況。

1.4 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，正態計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組活躍期和各產程時間比較 觀察組孕婦活躍期時間明顯短于對照組，而第二產程時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組孕婦第一產和第三產程比較，差異無統計學意義（見表1）。

表1 2組活躍期和各產程時間比較（min）

2.2 2組分娩方式的比較 觀察組孕婦陰道順產率明顯高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 2組剖宮產率比較（n）

2.3 2組母兒并發癥比較 觀察組胎兒窘迫發生例數少于對照組，差異統計學意義（P＜0.05）；2組孕婦產后出血量、新生兒窒息及新生兒呼吸系統疾病發生率比較，差異均無統計學意義（見表3）。

表3 2組并發癥比較

2.4 鎮痛效果評估 病例視覺模擬評分(VAS)：0分48例，＜3分39例，3～5分6例，＞5分4例，可疑3例，鎮痛滿意率達93%。

3 討論

決定分娩的因素包括產力、產道、胎兒及精神心理因素等。分娩對孕產婦來說是一種強烈的軀體和情感體驗，其生理、心理均要承受強烈的應激。對大多數婦女來說，產痛是她們一生中經歷的最劇烈的疼痛[1]，導致多數孕產婦對分娩存在恐懼心理，對自然分娩缺乏信心，所以在分娩方式的選擇上，越來越多的孕產婦過分依賴剖宮產術，導致出現剖宮產率逐年上升的趨勢。但輕率施行剖宮產術對孕婦及（或）胎兒并非無害，臨床已證實，圍產兒死亡率的下降與剖宮產率升高并不呈正相關，剖宮產兒呼吸系統并發癥比陰道產兒多[2]，并且剖宮產增加了產婦近期、遠期并發癥，如子宮內膜炎、子宮或腹部切口感染、切口妊娠、胎盤粘連及植入、血栓性靜脈炎、術中出血等。國外報道術后總并發癥可高達28.3%，國內相關報道剖宮產近遠期出血可達5%～6%，感染率達3.6%～8.31%[3]。而自然分娩是人類繁衍過程中一個正常、生理的過程，產婦和胎兒都具有潛在的能力主動參與并完成分娩過程。

在醫學疼痛指數中，產痛僅次于燒灼傷痛而位居第2，產痛可導致產婦情緒緊張、焦慮、進食減少、宮縮乏力引起產程延長；產婦過度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥和酸中毒；產痛可導致產婦兒茶酚胺釋放增加、抑制子宮收縮、導致產程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫等[4]，因此良好的分娩鎮痛非常有意義。分娩鎮痛率美國、英國達85%以上，剖宮產率為10%～20%，目前，我國的分娩鎮痛率不足1%，但剖宮產率卻高達50%。2013年本院的剖宮產率為46.2%，其中剖宮產史約占38.7%，社會因素約占20%，胎兒窘迫約占13%，因為胎位異常、產程異常、妊娠合并癥或并發癥約占28%。徐家麗等[5]觀察行硬膜外分娩鎮痛和正常分娩產婦各個時點皮質醇（Cortisol）、前列腺素E 2（PGE 2）等的變化，結果發現分娩鎮痛降低了產婦外周血中Cortisol的水平，但不影響胎盤組織中Cortisol、PGE 2的水平，對產程、分娩方式無明顯影響，是一項安全有效的鎮痛方式[6]。

本研究結果顯示，應用硬膜外給藥羅哌卡因，鎮痛效果確切，鎮痛組活躍期縮短了，除第二產程延長外，第一、第三產程不受影響；2組在產后出血量、麻醉副作用方面無差異；但鎮痛組剖宮產率下降(14%)，表明鎮痛分娩可以降低剖宮產率。2組胎兒窘迫發生率比較，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組新生兒窒息、新生兒呼吸系統疾病及孕婦產后出血量比較，均無顯著差異，表明硬膜鎮痛效果確切，能為產婦提供滿意的鎮痛，運動神經阻滯輕微，不影響新生兒。這與李瓊等[7]的研究較為一致。

總之，應用羅哌卡因進行硬膜外鎮痛效果確切，不影響產程及新生兒，可減輕產婦的痛苦，降低剖宮產率，社會效益顯著，值得推廣。

[1] Kuczkowski KM,Chandra S．Maternal satisfaction with single-dose spinal analgesia for labor pain in Indoneria：a landmark study[J]．Anesth,2008,22(1)：55-58．

[2] 劉新民．婦產科手術學[M]．第3版．北京：人民衛生出版社,2005：879．

[3] 孫麗洲,曹曉輝．手術產及指征[J]．實用婦產科雜志,2012,28(3)：166．

[4] 徐銘軍,吳新民．分娩鎮痛的現狀和臨床應用[J]．中國實用婦科與產科雜志，2006,22(7)：548-550．

[5] 徐家麗,馮丹．硬膜外分娩鎮痛對胎盤組織中皮質醇、前列腺素E 2水平的影響[J]．華中科技大學學報（醫學版）,2013,42(3)：327-329．

[6] 徐世琴，沈曉鳳，袁紅梅．分娩潛伏期應用羅哌卡因進行硬膜外鎮痛的研究[J]．中國婦幼保健,2006,21(21)：3035-3036．

[7] 李瓊,李傳翔,劉艷，等．羅哌卡因配伍芬太尼分娩鎮痛對產程和母兒預后的影響[J]．南方醫科大學學報,2008,28(6)：1071-1072．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.013

宜春市科技局課題（20132064）

江西 330800 江西省高安市婦幼保健院（劉曉琴 皮凌云）