質子泵抑制劑在胃部內鏡黏膜下剝離術相關性出血中的預防作用

李勝華

質子泵抑制劑在胃部內鏡黏膜下剝離術相關性出血中的預防作用

李勝華

目的 分析質子泵抑制劑在胃部內鏡黏膜下剝離術（ESD）相關性出血中的預防作用。方法 2010年9月～2013年6月中山市石岐蘇華贊醫院收治的消化道癌前病變及早期癌癥患者73例，按照隨機數字表法隨機分為觀察組（n=36）和對照組（n=37）。觀察組在術前1 d、手術日上午及術后使用泮托拉唑；對照組僅在術后使用泮托拉唑。術前、術后第1天、術后第7天復查胃鏡，檢測胃液pH值，并記錄2組術中及術后延遲性出血的發生情況。結果 術前，觀察組的胃液pH值（7．33±1．03）顯著高于對照組（4．39±1．25），差異有統計學意義（P＜0．05）；術后第1天、術后第7天，2組胃液pH值比較，差異無統計學意義。觀察組術中出血1例（占2．8%），術后延遲出血4例（占11．1%）；對照組術中出血7例（占18．9%），術后延遲出血3例（占8．1%）；2組術中出血比較，差異有統計學意義（P＜0．05）；而術后延遲出血差異無統計學意義。結論 術前使用質子泵抑制劑能減少胃部ESD術中出血，但并不能減少術后遲發性出血的發生。

內鏡黏膜下剝離術；質子泵抑制劑；出血；預防

內鏡黏膜下剝離術（ESD）臨床應用廣泛，其主要手術適應證是消化道癌前病變及早期癌癥的處理。與內鏡下切除術（EMR）相比，ESD具有切除病灶范圍較大、可獲取完整病理標本、局部病灶復發率低等優點，但是ESD相關性出血的并發癥發生率要明顯高于EMR[1]。有循證醫學證據表明，術后使用質子泵抑制劑（PPI）與H2受體阻斷劑（H2RA）可有效預防ESD術后潰瘍出血的發生[2]，但少有術前應用PPI預防ESD相關性出血的報道。我們對收治的具有ESD適應證的患者進行隨機對照研究，旨在探討術前使用PPI預防ESD相關性出血的有效性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ESD手術納入標準：2010年9月～2013年6月中山市石岐蘇華贊醫院收治的消化道癌前病變及早期癌癥患者73例，參考日本胃癌治療指南[3]內鏡下切除標準：(1)無潰瘍的黏膜內分化型腺癌及中重度異型增生；(2)最大徑≤3 cm伴潰瘍的黏膜內分化型腺癌；(3)最大徑≤2 cm不伴潰瘍的黏膜未分化型腺癌；(4)最大徑≤3 cm不伴潰瘍的SMl(侵及黏膜下層上1/3)黏膜下層分化型腺癌。入組患者在ESD術前均經超聲內鏡及全腹部增強CT檢查發現病變局限于黏膜層或SMl黏膜下層，且無淋巴結轉移。排除標準：（1）存在凝血功能障礙患者；（2）合并嚴重系統疾病不能耐受ESD者；（3）超聲內鏡或CT提示存在淋巴結轉移病灶患者?；颊咝g前1周停用口服抗凝藥物，完成血常規、血型、凝血功能檢查。告知患者及家屬手術風險及術后并發癥，簽署知情同意書。

共納入73例患者，按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組36例，男21例，女15例，平均年齡（56.8±10.1）歲；病灶大小：＞2 cm者17例，≤2 cm者19例。對照組37例，男23例，女14例，平均年齡（58.1±11.5）歲；病灶大小：＞2 cm者19例，≤2 cm者18例。2組患者性別比例、年齡、病灶大小間差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 在ESD術前1 d，觀察組服用泮托拉唑鈉腸溶片1次，劑量40 mg；在手術日上午，靜脈滴注泮托拉唑針劑40 mg。對照組術前不使用泮托拉唑。術后當天，2組均性泮托拉唑針劑40 mg靜脈滴注，術后第1～3天，行泮托拉唑40 mg靜脈滴注，從術后第4天開始改為泮托拉唑鈉腸溶片40 mg口服，用至術后第7天。

1.2.2 ESD 患者均由同一位醫師完成手術，手術均在氣管插管全身靜脈麻醉下完成，采用Olympus GIF-Q 260電子胃鏡；先采用內鏡檢查確定病變位置，行美藍或0.1%～0.4%靛胭脂染色，然后應用微探頭超聲內鏡確定病變位于黏膜層或黏膜下層。病變位于黏膜層時于病變黏膜下注射含美藍的甘油果糖溶液，再用針形切開刀標明切除邊界及范圍。先用針形刀開口，再用IT刀進行切開、剝離，與其下方正常的黏膜下層逐步剝離。術中出血時用IT刀或熱活檢鉗進行電凝止血；若出血不止可用止血夾止血。盡量完整剝離病變，剝離困難可用圈套器協助電切。術后固定標本，直接送至病理科進行病理檢查。

1.2.3 檢測指標 術前、術后第1、7天復查胃鏡，抽取胃液檢測pH值，記錄2組術中出血及術后延遲性出血的發生情況。ESD相關性出血分為術中出血和術后遲發性出血。術中出血指術中創面滲血或噴射性出血經內鏡下止血仍維持1 min以上。遲發性出血指ESD術后30 d內出血。

1.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 手術前后pH值 術前，觀察組的胃液pH值（7.33± 1.03）顯著高于對照組（4.39±1.25），差異有統計學意義（P＜0.05）；術后第1、7天，2組胃液pH值比較，差異無統計學意義(見表1)。

表1 2組相關指標比較

2.2 2組術中出血率和術后遲發性出血率 觀察組術中出血1例（占2.8%），術后延遲出血4例（占11.1%）；對照組術中出血7例（占18.9%），術后延遲出血3例（占8.1%）；2組術中出血比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而術后延遲出血差異無統計學意義(見表1)。2組均無術后大出血導致死亡病例。

3 討論

以往，對于消化道早期癌及癌前病變，通常采用EMR手術進行治療，但其具有切除病灶范圍較小、局部病灶復發率高等缺點[4]。近年來，隨著內鏡技術的研究發展，ESD現已取代EMR成為消化道早期癌及癌前病變的主要治療手段，與傳統EMR相比，ESD具有切除病灶范圍較大、可獲取完整病理標本、局部病灶復發率低等優點[5-6]。隨著ESD手術的廣泛開展，其弊端也逐漸顯現，因為ESD手術范圍較大、深及富有血管的黏膜下層甚至淺肌層，因此ESD術中、術后出血的發生率也較高[7]，嚴重限制和影響了ESD的推廣應用。因此，如何預防和控制ESD相關性出血成為醫務人員棘手的問題。

許多文獻報道，PPI可明顯減少遲發性出血的發生率的作用與其提高胃內pH值的功效有關[8-9]，因為凝血機制依賴于pH值，pH值在＞6時血小板才能有效聚集，血栓才能形成，才可有效止血。研究結果顯示，PPI強大、徹底的抑酸作用可能與其抑制了H+-K+交換，維持胃腸道黏膜細胞內外以及血管內外的離子平衡，抑制胃泌素、乙酰膽堿、組胺等引起的酸分泌有關，從而有效減低了潰瘍部位血管出血的發生[2]。本研究結果顯示，泮托拉唑提前到術前1 d使用，觀察組術前胃液pH值顯著高于對照組，說明早期應用PPI，在術前即可有效提高胃內pH值，提供胃內凝血及血小板聚集的環境。

有學者通過統計分析認為，病灶大小是ESD發生出血的危險因素之一[10]，因此，筆者對病灶大小是否影響ESD相關出血進行了探討。本研究結果提示，無論病灶大小，觀察組ESD術中出血比例均明顯低于對照組，而ESD遲發性出血差異無統計學意義。筆者對結果進行分析認為出現這樣的結果可能因為以下情況：病灶大小是ESD遲發性出血的獨立危險因素，病灶＞2 cm時，ESD遲發性出血的危險度明顯升高，早期應用PPI的益處被出血風險所掩蓋。而病灶＜2 cm時，遲發性出血的危險度相對較低，而早期應用PPI的益處未能顯現導致。

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[4] 李華茹．消化內鏡下黏膜切除術治療48例食管黏膜下腫瘤臨床分析[J]．中國醫學創新，2013（7）：15．

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.014

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廣東 528400 中山市石岐蘇華贊醫院（李勝華）