品管圈活動(dòng)在提高骨傷患者功能鍛煉依從性中的作用

陳 影 梁 妹 申銀艷 黃旭萍 王 迪

陳影:女，本科，主管護(hù)師

骨傷治療不僅是滿足于創(chuàng)面愈合，其最終目標(biāo)是使患者盡早、最大限度地恢復(fù)機(jī)體功能［1］。因此，及時(shí)有效的功能鍛煉不僅是骨傷患者治療的重要原則之一，而且也是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。通過正確積極地功能鍛煉，盡快恢復(fù)患者肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)，防止肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、肌腱攣縮及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。在臨床中發(fā)現(xiàn)，一部分患者由于受多種因素的影響，對功能鍛煉的依從性較差，針對這種情況，我科于2012年9月成立品管圈(QC 小組)，開展以提高骨傷患者功能鍛煉依從性的QC 活動(dòng)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2012年9月～2013年12月成立QC小組以來，在我科室住院骨傷患者中功能鍛煉的122 例患者為研究對象，男71 例，女51 例。年齡18 ～79 歲，平均43．18歲。文化程度:小學(xué)及以下49 例，初中37 例，高中24 例，?？萍耙陨?2 例。股骨骨折37 例，胸腰椎骨折28 例，脛腓骨骨折19 例，肱骨骨折17 例，尺橈骨骨折13 例，頸椎骨折8 例。

1．2 方法

1．2．1 成立QC 活動(dòng)小組 QC 小組就是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用品管七大手法(QC777 手法)，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題［3］。小組成員共10 名，包括9 名責(zé)任護(hù)士與1名主管醫(yī)師，推薦1 名組織能力及業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的高級責(zé)任護(hù)士擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員。

1．2．2 設(shè)定目標(biāo)值 開展QC 小組活動(dòng)后患者功能鍛煉依從性大于90%，患者對功能鍛煉的滿意度大于90%。

1．2．3 找出患者功能鍛煉依從性差的原因 采取問卷調(diào)查法(調(diào)查表自行設(shè)計(jì))，對依從性差的原因進(jìn)行調(diào)查分析，包括懼怕疼痛、怕加重腫脹、擔(dān)心骨折移位、怕沒有掌握鍛煉方法、體力不夠、缺乏他人幫助、缺乏督導(dǎo)、懶惰8 項(xiàng)，采用觀察與交談相結(jié)合的方式，現(xiàn)場答卷并收回，發(fā)放問卷122 份，均有效回收，回收率為100%，調(diào)查內(nèi)容及結(jié)果見表1。

表1 調(diào)查內(nèi)容及結(jié)果(n=122)

1．2．4 要因分析 利用魚骨圖進(jìn)行骨傷患者功能鍛煉依從性低的原因分析:魚頭為目前存在的問題:骨傷患者功能鍛煉依從性低;大魚骨為產(chǎn)生該現(xiàn)象的主要原因，包括醫(yī)護(hù)人員、患者、方法、物品;小魚骨為導(dǎo)致主要原因的次要原因，如護(hù)士指導(dǎo)方法欠規(guī)范、宣教不到位，患者對功能鍛煉的重要性認(rèn)識不足，缺乏針對性強(qiáng)的健康宣教資料及物品，功能鍛煉方法欠個(gè)性化等，見圖1。

2 對策與實(shí)施

2．1 提高護(hù)士的?？茦I(yè)務(wù)水平 護(hù)士是功能鍛煉最重要的組織者和指導(dǎo)者，患者能否正確地、按時(shí)按量地完成功能鍛煉規(guī)定的動(dòng)作與護(hù)士的專業(yè)水平密切相關(guān)，鑒于目前我科低年資護(hù)士較多的現(xiàn)狀，鼓勵(lì)大家積極參加院內(nèi)外的?？浦R培訓(xùn)班，勤于翻閱專科書籍及雜志，科室圍繞骨傷患者功能鍛煉這一主題定期組織小講課、護(hù)理查房、病例討論等，并安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士對經(jīng)驗(yàn)不足的低年資護(hù)士進(jìn)行一對一培訓(xùn)，參加主管醫(yī)師查房，獲取適于現(xiàn)有患者功能鍛煉方法的重要渠道，從而帶動(dòng)整個(gè)科室的?？谱o(hù)理水平提高。

2．2 加強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心教育，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神 由于一部分護(hù)士素質(zhì)不高，缺乏慎獨(dú)精神，沒有用負(fù)責(zé)任的態(tài)度去對待患者，針對這一情況，除了給護(hù)士加強(qiáng)職業(yè)道德教育外，同時(shí)從管理的角度出發(fā)，讓每個(gè)護(hù)士自己制定出指導(dǎo)患者功能鍛煉的計(jì)劃，護(hù)士長定期檢查措施的執(zhí)行情況，作為考核護(hù)士技能的一項(xiàng)指標(biāo)。

2．3 采取有效措施緩解疼痛 疼痛是骨傷后最常見、最難以忍受的癥狀，疼痛刺激可通過脊髓介質(zhì)、交感神經(jīng)反射引起肌肉、血管收縮，使切口難以愈合［3］。針對這一問題，首先幫助患者正確擺放體位，并向其做好解釋工作，說明疼痛腫脹是受傷初期或術(shù)后早期疾病發(fā)展的一個(gè)過程，正確的功能鍛煉不僅不會(huì)加重疼痛，而且可以起到促進(jìn)消腫及止痛的作用。除此之外，在功能鍛煉前0．5 h 采取預(yù)防性用藥，或在功能鍛煉前應(yīng)用局部理療，也可以讓患者聽音樂、看電視、聊天等方法分散其注意力，以減輕疼痛。

2．4 量身定做康復(fù)計(jì)劃 根據(jù)患者不同的受傷部位、不同的手術(shù)方式、不同時(shí)期、不同年齡、不同身體狀況、不同耐受性等制定不同的功能鍛煉計(jì)劃，切不可盲目追求鍛煉強(qiáng)度，任何功能鍛煉都應(yīng)遵循“循序漸進(jìn)”的原則，數(shù)量由少到多，時(shí)間由短到長，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，次數(shù)逐漸增加。住院期間，由QC 小組成員定期檢查患者的執(zhí)行情況并及時(shí)指導(dǎo)糾正，出院后，由家屬督促進(jìn)行行為監(jiān)測，要求其每天記錄鍛煉次數(shù)、時(shí)間等，養(yǎng)成按時(shí)按量完成規(guī)定動(dòng)作的習(xí)慣。

2．5 完善健康教育資料 (1)制作各病種、各時(shí)間段的功能鍛煉計(jì)劃(如術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 周、術(shù)后2 周、術(shù)后1月、術(shù)后2月、術(shù)后3月、術(shù)后半年)，將功能鍛煉的規(guī)范動(dòng)作和指引等裝訂成冊，懸掛在每間病房的顯眼位置，利于患者及家屬隨時(shí)翻閱。(2)將功能鍛煉實(shí)施計(jì)劃以表格形式打印出來，護(hù)士對照表格的內(nèi)容向患者講解和示范后確認(rèn)簽名，組長或主管醫(yī)師定期進(jìn)行效果評價(jià)再簽名。評價(jià)內(nèi)容包括:患者是否理解要領(lǐng)、所做動(dòng)作是否規(guī)范、是否按時(shí)按量完成規(guī)定動(dòng)作等，并及時(shí)反饋整改，確保功能鍛煉計(jì)劃有效實(shí)施。(3)將常見病種的功能鍛煉方法，印制成圖文并茂的功能鍛煉宣教單，發(fā)放給相對應(yīng)的患者，使患者或家屬充分了解功能鍛煉的相關(guān)知識，積極配合鍛煉方案的實(shí)施，從而最大限度地提高其依從性。

2．6 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，保證醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)的一致性 向患者講解本疾病的有關(guān)知識，使其認(rèn)識到功能鍛煉的重要性。在初次進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)前，責(zé)任護(hù)士先和主管醫(yī)師取得溝通，全面了解患者的骨傷類型、治療方案、手術(shù)效果、鍛煉中應(yīng)避免及應(yīng)注意的事項(xiàng)等，對顧慮較多者，則請主管醫(yī)師先行進(jìn)行指導(dǎo)、解釋，然后再由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估、再指導(dǎo)，保持醫(yī)護(hù)之間的同步，合力解除患者擔(dān)心功能鍛煉引起不適的顧慮。

2．7 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 選擇2012年2 ～8月骨傷患者中功能鍛煉的122 例患者為活動(dòng)前，2012年9月～2013年12月骨傷患者中功能鍛煉的122 例患者為活動(dòng)后，比較兩組患者依從性和滿意度。(1)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)深入病房了解患者進(jìn)行功能鍛煉的情況，并如實(shí)評價(jià)記錄，評估時(shí)間為第4 周。依從性評定分為3 類:完全依從，患者主動(dòng)按時(shí)按量鍛煉，完成規(guī)定動(dòng)作;部分依從，患者需要醫(yī)護(hù)人員或家屬督促、檢查才能完成規(guī)定動(dòng)作;不依從，患者不按照計(jì)劃進(jìn)行，動(dòng)作不規(guī)范，隨意增加或減少鍛煉時(shí)間［4］。(2)自制骨傷患者功能鍛煉滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括護(hù)士指導(dǎo)方法、患者對功能鍛煉認(rèn)知、家屬對功能鍛煉認(rèn)知、宣教資料及物品、護(hù)士宣教落實(shí)情況等，每個(gè)方面均包括很滿意、滿意、基本滿意、不滿意，由組員在活動(dòng)前后對骨傷患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，組長每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2．8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3．1 統(tǒng)計(jì)軟件，等級資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

3 結(jié) 果

3．1 活動(dòng)前后患者對功能鍛煉的依從性比較見(表2)

表2 活動(dòng)前后患者對功能鍛煉的依從性比較 例(%)

3．2 活動(dòng)前后患者對功能鍛煉的滿意度調(diào)查(表3)

表3 活動(dòng)前后患者對功能鍛煉的滿意度比較 例(%)

4 結(jié) 論

4．1 QC 小組活動(dòng)提高了患者對功能鍛煉的認(rèn)知度和依從性依從性是指患者的行為與治療和健康指導(dǎo)保持一致的程度［4］。有學(xué)者報(bào)道，任何治療方法都無法取代功能鍛煉，它是骨傷治療中十分重要和不可或缺的手段，但必須依靠患者自身才能完成［5］。對于理解能力差的患者，采用視頻、圖片等直觀方式，向患者進(jìn)行指導(dǎo)加深理解。對于擔(dān)心骨折移位者，首先醫(yī)護(hù)間保持良好的溝通，指導(dǎo)時(shí)統(tǒng)一口徑，以科學(xué)理論依據(jù)說服患者，告知功能鍛煉對骨傷愈合、功能恢復(fù)的重要意義，介紹功能鍛煉的原則與分期，解釋功能鍛煉主要進(jìn)行肌肉的主動(dòng)收縮與放松，肢體位置及肌肉長度不變，只是產(chǎn)生力量改變，不會(huì)引起骨折移位。其次，讓患者了解骨傷愈合的全過程，利用圖案進(jìn)行講解，根據(jù)不同時(shí)期循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者，關(guān)注鍛煉過程中所出現(xiàn)的不適及時(shí)給予解答與處理，對患者的每一個(gè)進(jìn)步應(yīng)及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，使患者樹立骨傷是可以治愈的信心，保持樂觀情緒，從而在平靜的心態(tài)下獲得良好的鍛煉效果。本研究顯示，通過對骨傷患者進(jìn)行一系列的護(hù)理干預(yù)，使患者充分認(rèn)識功能鍛煉的重要意義，提高其對功能鍛煉的認(rèn)知度和依從性。

4．2 QC 小組活動(dòng)進(jìn)一步體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵 開展QC 活動(dòng)后，組員對QC 的運(yùn)用方法、辯證思維能力、解決問題能力、創(chuàng)新精神和團(tuán)隊(duì)精神等能力均有較大地提高。在活動(dòng)中，每位成員均能主動(dòng)深入病房指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，在幫助患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，充分考慮其閱歷、習(xí)慣和對鍛煉的反應(yīng)，注意鍛煉的強(qiáng)度，避免勞累，并鼓勵(lì)家屬積極參與。對于年老體弱的患者，功能鍛煉不能操之過急，首先滿足其生理需要，如改善飲食，增加營養(yǎng)，保證充足睡眠等，選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)協(xié)助其進(jìn)行功能鍛煉，次數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長，使其感到安全和放心。取得患者及家屬的信任，充分調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)鍛煉的積極性，也為其出院后的康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)，延伸了護(hù)理服務(wù)，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。

4．3 QC 小組活動(dòng)創(chuàng)造了堅(jiān)強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)精神，提高了小組成員的自身素質(zhì) 開展QC 小組活動(dòng)，將科室內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員有效地聚合在一起，使組員感受到共同協(xié)作的快樂，與他人建立友誼的溫馨，通過大家群策群力，共同制定患者的功能鍛煉計(jì)劃，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力。在活動(dòng)過程中，小組成員為了實(shí)施QC 計(jì)劃，自身也在不斷地學(xué)習(xí)、創(chuàng)新，吸收新知識和新技能，無形中成員的自身素質(zhì)得到了明顯的提升，理論知識和操作技能變得更熟練，溝通、教學(xué)能力得到提高。

［1］馮美連，車歡娥，張林秀．對穩(wěn)定型骨盆骨折患者術(shù)后功能鍛煉現(xiàn)狀的調(diào)查及影響因素分析［J］．中國藥物與臨床，2012，12(3):342-343．

［2］蘇 敏，楊 娟，郝桂蘭．對老年髖部骨折術(shù)后功能鍛煉的認(rèn)知和依從性的調(diào)查及對策［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16(20):2399-2401．

［3］林珊珊．護(hù)理干預(yù)對創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后疼痛的影響［J］．全科護(hù)理，2011，9(7A):1731-1732．

［4］賀彩霞，賀永萍，張 慧．護(hù)理干預(yù)對橈骨下端骨折患者治療依從性的影響［J］．中國醫(yī)刊，2013，48(7):100-101．

［5］蔣群花，沈 麗，張士珍，等．心理干預(yù)提高創(chuàng)傷骨折患者早期功能鍛煉的依從性［J］．解放軍護(hù)理雜志，2011，28(1B):27-29．