兒童胰母細胞瘤一例

呂孟興 周軍 高燕

患兒女，3歲。因“發現腹部包塊20余天”于2013年8月入院。20余天前家長發現其右上腹有網球大小包塊，無腹痛、腹脹、嘔吐、發燒等癥狀，未引起重視。近幾日包塊較之前明顯增大就診于當地醫院，B超檢查示右上腹實性包塊，約12 cm×10 cm。為進一步治療收住我院。自發病以來，精神、飲食、睡眠尚可，大、小便正常，體重無明顯減輕。體檢：一般情況尚可，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，全身淺表淋巴結未觸及，心、肺無異常。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，全腹無明顯壓痛及反跳痛，肝、脾未腫大，右上腹可觸及一約10 cm×10 cm質硬包塊,界欠清、活動可、無觸痛，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：血、尿常規及肝、腎功能均正常，AFP 8 020.7 μg/L，NSE 83.19 ng/ml，VMA、17-OH、17-KS、CA125、CA19-9、Ferritin、Folic acid、Vitamin B12、EPN均正常。CT檢查示腹腔內巨大混雜密度灶，其內可見鈣化灶及低密度區(圖1)，增強后病灶明顯強化，推擠胰腺及脾臟，與周圍腸管分界不清，下腔靜脈顯示不清。B超檢查示右中上腹包塊，大小約10.3 cm×10.2 cm×6.8 cm，邊界清，內部可見低回聲、無回聲及點狀高回聲混雜，包塊包繞腹腔大血管主要分支，緊貼脊柱。擇期行手術探查。術中見右上腹包塊，大小約10 cm×10 cm，扁圓形，包膜基本完整，與腸系膜、網膜粘連緊密，推擠胰臟和脾臟，行腫瘤切除術。病理檢查：大體見腫塊呈灰白、灰紅色，10 cm×8 cm×6 cm，包膜完整，切面為分葉狀，部分呈棕黃色，可見壞死灶伴囊性變，局部鈣化灶(圖2)；鏡下見腫瘤組織呈團巢狀或腺泡狀排列，并見鱗狀小體及角化珠形成，鱗狀小體位于細胞巢中央或小葉外周，形成旋渦狀結構(圖3)，另見稀疏排列的梭形細胞及纖維血管等，腫瘤內伴有出血、壞死，囊性變，局部鈣化。免疫組化檢測：vimentin(++)、CD99(++)、Pan-CK(++)、AFP(++，圖4)、inhibin-α(+)、Glypicon(+)、CK5/6(灶+)、Ki-67(+,25%～30%)、NSE(少量灶+)、EMA(少量+)。PLAP(-)、α-AT(-)、MC(-)、CD30(-)、HCG(-)、S-100(-)、PAS(局灶+)。診斷為性索間質腫瘤。后經武警總醫院會診，明確診斷為胰母細胞瘤。

圖1 CT圖；圖2 大體標本切面；圖3 病理組織學改變(HE ×200)；圖4 AFP陽性表達(Elivison二步法 ×400)

討論胰母細胞瘤(pancreatoblastoma，PBL)是罕見的惡性胰腺腫瘤，也稱嬰兒型胰腺癌[1]，1994年才確定為胰母細胞瘤[2]，約占胰腺非內分泌腫瘤的0.5%[3]，多見于1～8歲兒童，偶見成人，成人男女的發病比例為1.18∶1[4]，男性略多于女性[5]。

PBL好發于胰頭部，無特異性臨床表現，最常見的臨床表現為上腹部包塊，還可以表現為進行性消瘦、黃疸、腹瀉等。腫瘤標記物AFP多數增高，NSE亦可以增高。B超、CT提示胰腺腫物，多伴有鈣化。由于兒童胰腺體積小、部位深，故當B超、CT提示胰腺不清或只見腫物不見胰腺時，應高度懷疑胰母細胞瘤。當腫瘤瘤體較大，與腹膜、網膜、脾、腎臟及腎上腺等部位粘連時，往往會誤診為其他腫瘤。PBL最終確診依靠病理學檢查。其大體及鏡下有以下特征：(1)有包膜；(2)呈巢團狀或者腺管樣結構，有鱗狀小體、角化珠和含有酶原顆粒的細胞結構；(3)瘤細胞由多源性胰腺細胞構成，同時表現為腺樣分化、內分泌分化及腺管分化。Hasegawa等[6]認為細胞核內富含生物素的鱗狀小體對診斷PBL有特殊意義。免疫組化染色示AFP、NSE、α-AT、EMA、SYN、Pan-CK陽性，但沒有特異性的抗體標記。

除了手術外，目前尚沒有最佳治療手段。大多數學者認為化療、放療對預防復發、手術殘留、不能手術或遠處轉移的患者有一定療效，但目前尚無對照研究。PBL來源于多向潛能干細胞，惡性程度高，常表現為局部浸潤、轉移和(或)復發。好發轉移部位為肝臟、淋巴結及肺，局部浸潤主要發生于腹膜、網膜、脾、腎臟及腎上腺等部位[7]。兒童生存期為16個月～22年，成年人平均生存期為18個月。影響預后的主要因素為年齡、腫瘤是否完整切除、術后是否復發或轉移、復發及轉移后的治療等。轉移者預后差，兒童預后相對好于成人[8]。

參 考 文 獻

[1] Naik VR, Jaafar H, Leow VM, et al. Pancreatoblastoma: a rare tumour accidentally found[J]. Singapore Med,2006,47(3):232-234.

[2] Luttges J,Stigge C,Pacena M, et al. Rare ductal adenocarercinoma of the pancreas in patients youger than age 40years[J]. Cancer,2004,100(1):173-182.

[3] Shorter NA,Glick RD, Klimstra DS, et al. Malignant pancreatic tumors in childhood and adolescence: The Memorial Sloan-Kettefing experience 1967 to present[J].J Pediatr Surg,2002,37(6):887-892.

[4] Cavallini A, Falconi M, Bortesi L, et al. Pancreatoblastoma in adults: a review of the literature[J]. Pancreatology,2009,9(1-2):73-80.

[5] 段紀成, 岳海燕, 楊家和. 胰母細胞瘤研究進展[J]. 胰腺病學,2006,6(3):190-192.

[6] Hasegawa Y, Ishida Y, Kato K,et al. Pancreatoblastoma. A case report with special emphasis on squamoid corpuscles with optically clear nuclei rich in biotin[J]. Acta Cytol,2003,47(4):679-684.

[7] Dhebri AR, Connor S, Campbell F, et al. Diagnosis, treatment and outcome of pancreatoblastoma[J]. Pancreatology, 2004,4(5):441-453.

[8] Pratt CB, Pappo AS. Managememt of infrequent cancers of childhood∥Pizzo PA, Poplack DG, editors. Prinoiples and practice of pediatric oncology. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002,1157-1158.