初級創傷救治模式在急診急救中的應用

葛波涌， 劉鄭和， 王玉波， 周鹿安， 楊 穎， 王明太

(鄭州大學第二附屬醫院 急診科 河南 鄭州 450003)

初級創傷救治模式在急診急救中的應用

葛波涌， 劉鄭和， 王玉波， 周鹿安， 楊 穎， 王明太

(鄭州大學第二附屬醫院 急診科 河南 鄭州 450003)

目的： 探討初級創傷救治模式在急診急救中的應用價值。方法： 選取2010年10月至2013年10月鄭州大學第二附屬醫院急診科收治的各種急診急救創傷病例，將患者隨機分為常規救治組及PTC救治組，各454例。比較兩組患者頸椎固定情況、完成初級評估所需時間以及血氣胸診斷情況。結果： 常規救治組傷者頸椎固定率僅為9.25%，PTC救治組頸椎固定率為100.00%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。常規救治組完成初級評估所需時間為(10.38±4.25)min，PTC救治組完成初級評估所需時間為(3.75±1.28)min，明顯短于常規救治組(P<0.05)。PTC救治組對單純血胸、氣胸、血氣胸的診斷率分別為78.61%、88.67%、75.85%，明顯高于常規救治組49.31%、57.53%、37.62%的診斷率(P<0.05)。結論： 初級創傷救治模式在急診急救中的應用價值較高，可有效提高醫護人員急診急救能力，值得臨床推廣應用。

初級創傷救治； 臨床思維； 急診急救

初級創傷救治(primary trauma care，PTC)是由世界初級創傷委員會(PTCF)發起的一項國際醫學繼續教育項目。早期以麻醉、急診、院前急救醫師為主要培訓對象，在中國的培訓中涵蓋普通外科、胸外科、骨科、120急救中心醫師及護理等專業；以規范化、標準化、實用化程序和措施處置急診急救創傷患者為主要培訓內容，目的在于提高臨床醫師及護理人員應對嚴重創傷患者的緊急救治及處置能力，對創傷病例進行及時、規范、有效的救治。PTC培訓模式很大程度上對接受過培訓的醫護人員的急診急救臨床思維產生明顯影響。對此，2010年10月至2013年10月鄭州大學第二附屬醫院急診科采用了PTC培訓模式下的臨床思維方法，以規范化、系統化、全面化、標準化、實用化程序和方法處置各類急診急救創傷患者，獲得了良好的效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年10月至2013年10月鄭州大學第二附屬醫院急診科收治的各種急診急救創傷病例，主要包括交通肇事事故傷、擠壓傷、毆斗事件傷、墜落傷、各種銳鈍器傷等；每次傷員在1～5人。合計有效救治908例創傷傷員。其中頭外傷68例、面頸部外傷49例、胸部外傷101例、腹部外傷186例、四肢外傷504例，尤以四肢外傷患者多見。908例患者中小兒58例，孕婦66例。將患者隨機分為常規救治組及PTC救治組，各454例。兩組基線資料組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 救治方法 采用PTC培訓模式下的臨床思維方法，以規范化、系統化、全面化、標準化、實用化程序和方法處置各類急診急救創傷患者。采用優先次序對患者進行分診排序；按照A、B、C、D、E順序進行初級評估，并分別采用清理口腔、抬起下頜、放置口咽或者鼻咽通氣管、氣管插管或者氣管切開、保護頸椎等措施處理氣道A(airway)問題；采用氧氣吸入、人工通氣、氣胸減壓、胸腔穿刺等措施處理呼吸B(breathing)問題；采用止血、建立兩路或以上大口徑靜脈通路輸液、交叉配血試驗或輸血處理循環C(circulation)問題；采用降低顱內壓、促醒、營養神經等對癥治療處理神經損傷D(disability)問題；采用注意保暖、必要時輸入加溫液體等措施處理暴露帶來低體溫E(exposure)問題；采用從頭面、頸部、神經系統檢查、胸部、腹部、骨盆、四肢、軸向翻身檢查背部脊柱及肛門完成次級評估，并應用止血、包扎、固定保護頸椎、轉運患者等措施迅速處理患者。謹記小兒在解剖、生理、心理上與成人的差別處理小兒創傷；處理孕婦創傷時，謹記母親復蘇的同時也是給胎兒復蘇，保持左側傾斜體位預防主動脈和腔靜脈受壓。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者頸椎固定情況、完成初級評估所需時間以及血氣胸診斷情況。

2 結果

2.1 頸椎固定率 常規救治組傷者頸椎固定42例，頸椎固定率僅為9.25%，PTC救治組傷者頸椎固定454例，頸椎固定率為100.00%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 完成初級評估所需時間 常規救治組完成初級評估所需時間為(10.38±4.25)min，PTC救治組完成初級評估所需時間為(3.75±1.28)min，明顯短于常規救治組，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 血氣胸診斷情況 常規救治組中單純血胸42例、氣胸35例、血氣胸68例；PTC救治組診斷中單純血胸66例、氣胸62例、血氣胸79例。PTC救治組對單純血胸、氣胸、血氣胸的診斷率分別為78.61%、88.67%、75.85%，明顯高于常規救治組49.31%、57.53%、37.62%的診斷率，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

PTC模式強調整體觀念，重視基礎生命支持。依照評估-治療-再評估各環節始終將氣道(A)、呼吸(B)、循環(C)情況置于最重要地位。PTC強調，在創傷現場參與搶救的醫護人員能夠在最短的時間內(2～5 min)對傷者的全身狀況做出迅速、準確的判斷，發現并及時處理危及生命的嚴重創傷，使傷者的病情得以穩定，為轉運和進一步的后續救治贏得時間。當同時面對多數創傷患者時，醫護人員應按嚴重程度決定其接受治療的順序，優先處理有生命危險的危重患者[1]。創傷患者的處理中應按照A(airway)、B(breathing)、C(circulation)、D(disability)、E(exposure)的次序進行，即初級評估中，首先處理與氣道相關的問題，保證氣道的暢通，其次是呼吸，再次是循環情況，繼而是神經系統的檢查，了解有無神經系統的損傷，最后解開衣褲使患者充分暴露，全面檢查有無其他損傷存在。PTC的另外一個關鍵點為頸椎保護，在不能排除有頸椎損傷以及頜面部創傷情況下，全部患者均給予正確的方法保護頸椎。強調時間觀念如規定初級評估必須在2～5 min內完成并開始對發現創傷進行處理。強調基本臨床診治技能，不過分依賴輔助檢查，這與美國外科醫師學會舉辦的高級創傷生命支持(ATLS)培訓課程基本相同[2]。常規救治組初級評估用時(10.38±4.25)min，PTC救治組用時(3.75±1.28)min。強調規范化、標準化，具備良好可執行性。PTC對搶救程序有嚴格的規范，如進行初級傷情評估必需按照ABCDE的順序，快速實施。又如氣道管理必須按打開氣道、口咽通氣、氣管插管、環甲膜切開等，由簡到繁的順序執行。這種嚴格的程序不僅使學員在搶救過程中始終不會偏離最重要的生命威脅，保持急救措施及時有效，還非常有利于項目推廣和普及[3]。成立相應救治小組，特別注重傷情輕重的區別，先后順序的處理，有效提高了搶救效率[4]。PTC救治組對單純血胸、氣胸、血氣胸的診斷率分別為78.61%、88.67%、75.85%，明顯高于常規救治組49.31%、57.53%、37.62%的診斷率。常規救治組傷者頸椎固定率僅為9.25%，PTC救治組傷者頸椎固定率為100.00%。急診急救醫務人員應堅持“以患者為中心”原則，充分體現了“以人為本”、“先救命后治病”的醫療觀念[5]。PTC模式可以拓寬急診急救臨床思維，值得臨床推廣應用。

[1] 王俊, 王小慧. 初級創傷救治原則在口腔頜面部創傷中的應用[J]. 中國實用口腔科雜志, 2010, 11(3): 701-702.

[2] 楊子初. 普及“高級創傷生命支持”培訓提高醫護人員災難應對能力[J]. 中國急救醫學, 2009, 29(11): 1032 -1035.

[3] 趙會民. 推廣初級創傷救治培訓提高急診創傷救治能力[J]. 中國急救醫學, 2012, 10 (10): 949-950.

[4] 凌晶, 陳粹. 醫院急診科震災應急救治大批量傷員的流程與實踐[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2009, 9(9): 141.

[5] 葛波涌, 王明太, 郭璐璐, 等. 淺談急診批量傷員快速反應有效救治新模式[J]. 河南外科雜志, 2011, 11(6): 65-66.

R 459.7

10.3969/j.issn.1004-437X2014.09.009

2014-06-19)