痰液及尿液中產超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌的耐藥性分析

劉淑芬 張紅香 孫成俊

痰液及尿液中產超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌的耐藥性分析

劉淑芬 張紅香 孫成俊

目的 探討痰液及尿液標本產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌的檢出率與耐藥情況。方法 收集臨床痰液及尿液中分離鑒定的241株肺炎克雷伯菌，根據是否產ESBLs分為陰、陽2組，并分析其對抗菌藥物的耐藥特點及差異。結果 痰液、尿液標本中產ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率分別為48.80%、36.21%。ESBLs陽性組尿液中分離的肺炎克雷伯菌對大部分抗生素的耐藥率高于痰液；而ESBLs陰性組尿液中該菌株的耐藥率低于痰液。兩種標本不論是否產ESBLs對哌拉西林／他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均低于25.0%，而對亞胺培南、厄他培南耐藥率最低。結論痰液中ESBLs陽性肺炎克雷伯菌檢出率高于尿液標本。與痰液標本相比，中段尿分離的ESBLs陽性肺炎克雷伯菌對大部分抗菌藥呈高耐藥趨勢；而中段尿ESBLs陰性菌株對大部分藥物呈低耐藥趨勢。臨床應根據是否產ESBLs、感染部位及病程等合理使用抗菌素。

超廣譜β-內酰胺酶；肺炎克雷伯菌；耐藥性

超廣譜β-內酰胺酶(extend-spectrum β-laetamases，ESBLs)是由細菌質粒(plasmid)介導的能水解甲氧亞氨基β-內酰胺類抗生素(oxyimino-β-lactams)的一類酶，因ESBLs能水解青霉素類、頭孢菌素及單環類抗生素，作用底物廣泛而稱之為超廣譜β-內酰胺酶[1]。近年來，隨著廣譜抗生素的大量使用，產ESBLs肺炎克雷伯菌株的檢出率逐年上升。研究發現，產ESBLs肺炎克雷伯菌已成為呼吸系統及泌尿系統重要的病原菌之一，導致患者死亡率增加，且易于造成爆發流行[2]。因此，對產ESBLs肺炎克雷伯菌的準確快速檢測及其耐藥性的分析對臨床意義重大。因此，本研究根據是否產ESBLs將分離的菌株分為ESBLs陰陽性2組，并分析其對抗菌藥物的耐藥特點及差異，以期為臨床提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源與鑒定 收集淄博市職業病防治院2012年2月～2013年5月臨床痰液(含咽拭子)及中段尿液標本分離鑒定的241株肺炎克雷伯菌(中段尿液標本肺炎克雷伯菌落計數均大于105 cfu／mL)，細菌分離培養嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》微生物檢驗方法進行操作[3]，所有菌株均經德國西門子（Siemens MicroScan WalkAway 96 PLUS）全自動細菌鑒定及藥敏分析實驗，操作及結果判讀嚴格按照美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）的標準進行。采用頭孢他啶/頭孢噻肟和克拉維酸進行ESBLs陽性株確認試驗。

1.2 質控菌株 每次用標準菌株肺炎克雷伯菌ATCC 700603作質控，以確保試驗結果準確可靠。

1.3 統計學方法 采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率 產ESBLs肺炎克雷伯菌在痰液和中段尿液標本中的檢出率分別為48.80%、36.21%，總檢出率為42.74%(見表1)。

表1 兩種標本中ESBLs陽性肺炎克雷伯菌的檢出率

2.2 兩種標本中肺炎克雷伯菌ESBLs陽性組、陰性組耐藥率比較 ESBLs陽性組尿液中分離的肺炎克雷伯菌對大部分抗生素的耐藥率高于痰液，對氨曲南、環丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明、妥布霉素及阿米卡星的耐藥率差異均顯著（P＜0.05）；在ESBLs陰性組，尿液中該菌株的耐藥率低于痰液。對頭孢曲松、頭孢唑啉、氨曲南、氨芐西林／舒巴坦的耐藥率差異顯著(P＜0.05)。兩種標本中ESBLs陽性肺炎克雷伯菌對大部分抗生素的耐藥率高于ESBLs陰性菌，且呈多重耐藥性。痰液中產ESBLs肺炎克雷伯菌有1例(1.6%)對亞胺培南耐藥，中段尿分離的該菌有2例(4.8%)耐藥；ESBLs陰性肺炎克雷伯菌對亞胺培南、厄他培南無一例耐藥。不論是否產ESBLs，兩種標本中分離出的肺炎克雷伯菌對哌拉西林／他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均低于25.0%(見表2、表3)。

表2 兩種標本中ESBLs陽性組肺炎克雷伯菌耐藥率比較[n(%)]

表3 兩種標本中ESBLs陰性組肺炎克雷伯菌耐藥率比較[n(%)]

3 討論

隨著廣譜抗生素的大量使用，產ESBLs肺炎克雷伯菌已成為呼吸系統及泌尿系統重要的致病菌之一，其檢出率呈上升趨勢。本組資料顯示，在痰液及中段尿液標本檢出的241株肺炎克雷伯菌中，產ESBLs菌株103例，占42.74%，與國內相關報道基本一致[4]。痰液標本產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率(48.80%)高于中段尿標本(36.21%)，這與國內張巖等[5]報道的不一致，這可能與各院用藥習慣及地區差異等有關。

痰液與尿液標本中肺炎克雷伯菌ESBLs陽性菌株的耐藥率多高于ESBLs陰性菌株，且呈多重耐藥趨勢。可能的原因為：隨著β-內酰胺類及氨基糖苷類等廣譜抗生素的廣泛使用，細菌易產生ESBLs、頭孢菌素酶以及氨基糖苷類修飾酶，而攜帶ESBLs基因的質粒往往同時攜帶了多個抗菌藥物耐藥基因，致使對多種常用藥呈現出嚴重的多重耐藥性。痰液和尿液標本分離的ESBLs陽性肺炎克雷伯菌對氨曲南、頭孢吡肟、慶大霉素、左氧氟沙星、復方新諾明及阿米卡星的耐藥率差異均顯著(P＜0.05)。這可能與各組織的藥物濃度、滲透力的差異以及各種抗菌藥物使用頻率不同有關，抗菌藥物的使用頻率與細菌對藥物的耐藥性有很大關系[6]。但根據NCCLS標準，對于ESBLs陽性肺炎克雷伯菌不管藥敏結果如何，均應報β-內酰胺類抗生素、氨曲南等單酰胺類耐藥對ESBLs陽性肺炎克雷伯菌耐藥[7]。這可能與許多產ESBLs菌株在體外不表達酶的活性有關。痰液與尿液中ESBLs陰性組肺炎克雷伯菌對亞胺培南、厄他培南均100.0%均敏感；ESBLs陽性組肺炎克雷伯菌中，對厄他培南均100.0%均敏感；而對亞胺培南，痰液中分離的ESBLs陽性肺炎克雷伯菌有一例耐藥，但中段尿標本中有2例耐藥。可能的原因為：可能由于該類藥物結構獨特，對β-內酰胺酶有較高的穩定性，可作為產ESBLs菌株的首選藥物之一；但隨著亞胺培南的廣泛應用也可能產生耐藥菌株，應引起臨床重視。兩種標本中分離出的肺炎克雷伯菌，不論是否產ESBLs，對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦耐藥率均低于25.0%，這與國內大多數文獻報道較一致[8]。對哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、耐藥率均低，這可能與他唑巴坦、舒巴坦與β-內酰胺酶抑制劑具有協同作用有關，臨床上可考慮此類復合藥物的應用。

本組數據顯示，與痰液中分離的肺炎克雷伯菌相比，在ESBLs陽性組尿液中分離的肺炎克雷伯菌對大部分抗生素呈較高的耐藥趨勢，而在ESBLs陰性組呈較低的耐藥趨勢。這可能與呼吸道感染與泌尿道感染的病程長短、用藥習慣、藥物使用頻率等有關。因此，在治療肺炎克雷伯菌引起的各種感染時，既要考慮是否產ESBLs，又要考慮到因感染部位、病程長短、用藥習慣及藥物有效濃度不同等而產生的耐藥性的差異。嚴格按藥敏結果，正確合理使用抗生素，加強醫院感染管理，防止耐藥菌株的播散。

[1] 劉子龍,曹劍昆.產超廣譜β一內酰胺酶肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌耐藥性分析[J].檢驗醫學與臨床,2010,7(2)：114-116.

[2] 姚正周,范秋蓮,陳國伍,等.產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科細菌醫院感染與耐藥表型分析[J].中華醫院感染學雜志,2004, 14(6)：684-685.

[3] 葉應撫,王毓三.全國臨床檢驗操作規程[M].南京：東南大學出版社,1997：560-561.

[4] 陳小芬.產超光譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌的檢測與耐藥分析[J].中國現代醫生,2010,48(35)：99-100.

[5] 張巖.產酶肺炎克雷伯菌的檢測及感染分布[J].山西醫藥雜志,2012,41(8)：817-818.

[6] Aughman RP.Antibiotic resistance in the intensive care unit[J].Curr Opin Crit Care,2002,8(5)：430-443.

[7] 鄭見康．產超廣譜內酰胺酶細菌耐藥性調查[J].中華醫院感染學雜志,2007,17(9)：1150-1151．

[8] 葉軍盼,羅利飛.下呼吸道肺炎克雷伯菌ESBLs的檢測及耐藥性分析[J].檢驗與臨床,2011,49(34)：76-77.

Objective To investigate the antimicrobial resistance and the detection rates of Klebsiella pneumoniae(K. pneumoniae) which produced extend-spectrumβ-lactamases (ESBLs) in the urine and sputum specimens. Methods 241 Strains of K.pneumoniae isolated from urine and sputum samples were collected to analyse the drug resistance..It was divided into ESBLs positive group and ESBLs negative group according to the fact whether producing or not producing ESBLs. Results The rate of K.pneumoniae positive in the samples isolated from sputum was 48.80% and 36.21% in urine. To many antimicrobial agents, the rate of drug resistance in ESBLs positive K. pneumoniae isolated from urine samples was higher than that from sputum samples; while the rate in ESBLs negative strains isolated from urine samples was lower than that from sputum samples. Whether producing or not producing ESBLs, the resistant rates of Imipenem and Ertapenem were lowest to most antibiotics agents in urine and sputum samples, while the rates of drug resistance of Ampicillin-sulbactam, Piperacillin-tazobactam were lower than 25%. Conclusion The rate of ESBLs positive k. pneumoniae in sputum was higher than that in urine. Furthermore, ESBLs positive K. pneumoniae isolated from urine samples show a higher resistant tendency than that isolated from sputum samples to many antimicrobial agents, while ESBLs negative strains isolated from urine samples is lower resistant tendency than that isolated from sputum samples to many antimicrobial agents. It should reasonably use antibiotics according to whether producing or not producing ESBLs, the location and duration of infection in clinical treatment.

ESBLs; Klebsiella pneumoniae; Drug resistance

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.031

山東 255000 淄博市職業病防治院檢驗科 （劉淑芬 張紅香）淄博市職業病診治院醫院感染管理科（孫成俊）

孫成俊 E-mail：sun13964313656@163.com