負壓吸宮術后B超提示宮腔內回聲改變處理方法的探討

陳利

負壓吸宮術后B超提示宮腔內回聲改變處理方法的探討

陳利

目的 探討負壓吸宮術后復查B超提示為宮腔內回聲改變的臨床處理方法。方法 回顧分析2006年1月～2011年1月，在湖北省洪湖市計劃生育服務站婦產科行負壓吸宮術的患者1323例，術后復查B超提示宮腔內回聲改變的452例患者的臨床資料，根據B超提示的宮腔內回聲改變的不同情況分為3組：Ⅰ組低回聲327例，占72.3%（327/452）；Ⅱ組散在的強回聲光點伴或不伴有液性暗區66例，占14.7%(66/452)；Ⅲ組片狀強回聲光團伴或不伴有液性暗區59例，占13.0%(59/452)。對各組的發生與宮腔內臨床操作的原因、處理方式、手術后病檢結果進行比較分析。結果 宮腔內回聲改變以Ⅰ組為主，主要處理方式是觀察和藥物治療；Ⅱ、Ⅲ組的臨床處理方式以再次行清宮術或其它治療為主。結論 對負壓吸宮術后復查B超提示宮腔內回聲改變患者的臨床處理應該個體化，根據患者的具體情況選擇不同的處理方法.

負壓吸宮術；宮腔回聲改變；B超

近來意外懷孕，稽留流產發生率呈上升趨勢，育齡婦女宮腔操作的機會也有明顯的上升，使得育齡婦女術后發生宮腔組織殘留，損傷、產時胎盤粘連，胎盤植入的數量也有所增加。為了解臨床宮腔操作對子宮的損傷程度以及術后子宮的恢復情況，術后進行B超復查成為必要。術后B超復查提示宮腔內回聲改變的檢出率有明顯升高。目前由于對這種宮腔內回聲改變的治療尚沒有統一的治療標準和指南，每個醫生處理方式也不盡相同，有的過于保守使病情延誤，有的過度治療，給患者帶來不必要的身心壓力和經濟負擔，甚至發生損傷，給患者及家屬帶來終生的痛苦。本研究回顧性分析于2006年1月～2011年1月因各種原因在湖北省洪湖市計劃生育服務站婦產科行負壓吸宮術（包括人工流產、藥流清宮及中期妊娠引產術后清宮）后復查B超提示宮腔內回聲改變452例患者的臨床資料進行統計分析，為該類病變的患者制定治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月～2011年1月因各種原因在湖北省洪湖市計劃生育服務站婦產科進行負壓吸宮術的患者1323例，其中術后復查B超提示宮腔內回聲改變的患者452例。診斷標準：負壓吸宮術14d后復查B超提示宮腔內回聲改變，伴或不伴有臨床癥狀。

1.2 資料收集及統計學方法

1.2.1 資料收集 包括年齡、身高、體質量、主訴、月經情況（周期、經期、有無月經不調）、孕產史、既往病史（有無功血、高血壓、糖尿病、乳腺腫瘤史）。通過B超檢查示有宮腔內回聲改變的測量回聲改變性質（低回聲、散在的強回聲光點伴或不伴有液性暗區、片狀強回聲光團伴或不伴有液性暗區）、發現宮腔內回聲改變后的處理措施及復查的情況如術中所見、術后病理等項目，建立數據庫。

1.2.2 分組織 根據B超檢查宮腔內聲象圖的表現將患者分為3組。Ⅰ組低回聲327例，占72.3%（327/452）；Ⅱ組散在的強回聲光點伴或不伴有液性暗區66例，占14.7%(66/452)；Ⅲ組片狀強回聲光團伴或不伴有液性暗區59例，占13.0%(59/452)。

1.3 處理措施 對發現宮腔內回聲改變的患者分別給予以下3種處理方法并記錄處理后的情況。（1）觀察、定期隨訪：對患者不予藥物治療，待月經復潮后干凈3～5d復查B超。（2）藥物治療：給予患者宮縮劑如縮宮素注射、米索前列醇口服或其他的中藥（如生化顆粒，生化湯等）促進子宮復舊的藥物持續1周，停藥后復查B超。（3）手術治療：患者出血時間長（宮腔內操作后超過10d仍有陰道流血）、藥物治療后陰道流血不止或藥物治療后復查B超提示仍有宮腔回聲改變的行再次清宮術，術后標本送病檢。（4）其他治療：手術治療后仍有陰道流血或病檢異常需作進一步治療，如宮腔鏡檢，對病檢異常的患者進行必要的藥物或手術治療。

1.4 統計學方法 采用SPSS10.0軟件進行統計分析。包括列表分析與構成比比較。計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

1323例接受負壓吸宮術后B超檢查提示存在宮腔內回聲改變的患者有452例占34.2%（452/1323）。其中I組327例，占72.3%（327/452）；Ⅱ組66例，占14.7%(66/452)；Ⅲ組59例，占13.0%(59/452)。

2.1 3組宮腔內回聲改變情況與宮腔內操作的臨床病因之間的關系比較 人工流產后復查超聲檢查宮腔內回聲改變表現為低回改變的比例較大為68.1%；藥物流及稽留流產清宮術后復查B超提示宮腔內回聲改變以散在的強回聲光點伴或不伴有液性暗區表現為主占57.8%；而中期妊娠引產清宮術后復查B超提示宮腔內回聲改變的以片狀強回聲光團伴或不伴有液性暗區為主占71.2%（見表1）。

表1 3組宮腔內回聲改變與宮腔內操作臨床病因的比較[n（%）]

2.2 3組宮腔內回聲改變情況與臨床處理方式的比較 負壓吸宮術后復查B超檢查為低回聲表現的以觀察處理為主占66.7%；以散在的強回聲光點伴或不伴有液性暗區表現的則以藥物治療為主占61.6%；以片狀強回聲光團伴或不伴有液性暗區表現的則以手術治療為主占47.5%（見表2）。

表2 3組宮腔內回聲改變處理方式的比較

2.3 3組宮腔內回聲改變情況與手術治療及其它（宮腔鏡檢）后病檢結果的比較 負壓吸宮術后復查B超檢查為低回聲表現的主要為子宮內膜炎100%；以散在的強回聲光點伴或不伴有液性暗區表現的及片狀強回聲光團伴或不伴有液性暗區表現均以胎物組織殘留為主分別占57.1%和44.7%（見表3）。

3 討論

3.1 因各種原因行負壓吸宮術后陰道流血平均為14d左右，流產及引產后陰道流血時間較長或量多，多數是不完全流產所致，另外藥物流產過程中大片的完整的蛻膜很少隨絨毛一起排出，而底蛻膜部位往往容易殘留少量的絨毛組織，引產清宮后也可能會有少量胎盤組織殘留于宮腔內。有報道藥流的成功率為60%～80%，即20%～40%需要清宮和人工流產[1]。負壓吸宮術后是否有必要對患者作進一步的B超檢查呢？這方面存有爭議。我們認為很有必要：有報道指出人工流產術的成功率為90%，但由于其手術過中存在一定的盲目性，所以仍有10%左右的不全流產，導致宮腔內胚胎組織殘留[2]。另外，還不能完全排除妊娠同時合并有宮腔內病變存在的可能，且B超檢查，經濟、無創傷、可重復性強、且操作方便。中期妊娠引產后的清宮，由于宮腔較大，清宮術后發生胎盤殘留的機會可能會更大。本研究中宮腔內操作后復查B超提示為低回聲為最常見，占72.3%(327/452)。究其原因可能在于，所有進行宮腔內操作的患者都有不同程度的子宮增大，術后如出現子宮復舊不良，則術后可能發生宮腔內積血，宮腔操作使得宮腔內炎性改變的機會也增大，而這兩種病理改變，在超聲下所表現的就是宮腔內低回聲改變。宮腔內操作后，宮腔內胎盤殘留以及宮腔內的其它病變均以稍強或強回聲改變為主，本研究結果顯示B超檢查提示為宮腔內散在強回聲光點和片狀的強回聲光團所占比例基本相當，分別為14.7%(66/452)，13%(59/452)。

3.2 通過對各組宮腔內回聲改與宮腔內操作臨床病因的比較，本研究發現：人工流產術后宮腔內回聲的改變以低回聲改變為主，占68.1%(223/327)；藥物流產、稽留流產清宮術后宮腔內的回聲異常改變，則以散在的點狀強回聲為主，占57.8%(11/66)；而中期妊娠引產清宮術后，宮腔內回聲改變的特點則以片狀強回聲改變為主，占71.2%(42/59)。有研究觀察超聲對人工流產術后宮腔內胎物殘留患者的診斷價值，結果顯示：絨毛組織以低回聲為主，變形絨毛和蛻膜組織以高回聲為[3]。本研究結果與此基本相符。從而更進一步地說明人工流產術后宮腔內的殘留物主要是絨毛組織；藥流，稽留流產以及中期妊娠引產清宮術后宮腔內的殘留組織則主要是蛻膜組織或是胎盤、胎膜組織；當然，也可能存在著宮腔內的其它病變。

3.3 通過對各組宮腔內回聲改變處理方式的比較本研究發現：對宮腔內回聲改變為低回聲的以觀察和藥物治療為主，二者處理總數高達99%(324/327)；宮腔內散在強回聲光點改變的臨床處理原則亦以觀察和藥物治療為主，占78.9%(52/66)，但其中以藥物治療為甚，占61.6%(41/66)；宮腔內片狀強回聲改變的臨床處理則是以手術處理（包括宮腔鏡檢及其他的手術治療）為主，占64.4%(38/59)，需要再次清宮的占47.5%(28/59)。由此，本研究認為人工流產術后、藥物流產及稽留流產清宮術后復查B超提示宮腔內回聲改變的臨床首選處理方式是臨床觀察及藥物治療（即保守治療），然而對保守治療后復查仍有異常的則立即選擇手術治療，并將術后的標本常規送病檢；對于中期妊娠引產清宮術后的宮腔內回聲改變的患者的臨床處理則以再次手術清宮；對于2次清宮術后復查B超仍提示有宮腔內回聲改變的患者，應該建議行宮腔鏡檢，以進一步排除宮腔內的其他病變。3.4通過對各組宮腔內回聲改變情況與手術及其他治療后病檢結果的比較本研究發現：本研究中負壓吸宮術后宮腔內回聲改變，宮腔內組織以胎物組織為主，分別為57.1%(8/14)、44.7%(17/38)。該結果與有關報道相符。另外，還存在宮腔內其他病變：如子宮內膜炎、子宮內膜息肉、子宮內膜不典型增生以及少數滋養細胞變性等。子宮內膜息肉是一種常見的疾病，人群中的發病率為25%，常伴有不規則陰道出血[4]。小的子宮內膜息肉94%與子宮內膜炎有關[5]。由此看來，負壓吸宮術后宮腔內回聲改變的病因是多方面的，只有我們在術前對患者的情況進行綜合分析判定，篩選出一些可以預測預后的高危指標，就可以選擇性地對“宮腔內回聲改變”進行藥物治療，再次清宮手術或是隨訪觀察。如何判斷正常、良性病變及篩選出可能惡變的高危患者，對于防止過度治療、謹防漏診惡性病患者尤為重要。

負壓吸宮術后B超提示宮腔內回聲改變患者進行宮腔鏡檢的建議：2次以上清宮術后仍有陰道出血，并且出血時間≥10d的育齡婦女要引起重視。對于稽留流產清宮術中未發現明顯絨毛組織的患者，清宮術后宮腔內組織要常規送病檢，以排除滋養細胞變性的可能。建議將負壓吸宮術后出現以下情況作為宮腔鏡檢查的指標：2次清宮術后陰道出血時間大于10d；≥2次清宮術后B超檢查提示仍有宮腔內回聲改變的；有2次或2次以上發生稽留流產的患者；患者有糖尿病病史、惡性腫瘤家族史以及妊娠之前有不規則陰道出血病史。對于符合上述條件之一患者建議在治療中積極行宮腔鏡檢查以早期排除宮腔內有其他病存在的可能，防止漏診。

[1] 劉立昌，于俊榮，張鳳娥，等.早孕婦女六項生殖內分泌激素的血漿水平[J].生殖與避孕，1993，12（1）：34.

[2] 吳君，章平升.彩超對流產后宮腔內殘留物的超聲診斷[J].中外醫療，2010（9）：178.

[3] 唐麗燕.人流術后30例宮腔內殘留物的超聲觀察[J].醫學信息，2011，24（5）：3140.

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[5] Ettire C,leonardo R,Rkoerto N,et al.Endometrial micropolyps at fluid hysteroscopy suggest the existence of chrknic endometriris[J].Hum Reprod,2005,20(5):1386-1389.

Objective In this paper the author will discuss the Vacuum aspiration after intrauterine echo B-Tip changed approach. Methods Retrospective analysis of January 2006 to January 2011, in Hubei Province, vacuum aspiration patients Honghu City family planning service station line 1323 cases of Gynecology and Obstetrics, after review of B-Tip changed intrauterine echo 452 patients clinical data, Depending on the circumstances of the B-Tip altered intrauterine echo divided into three groups: Ⅰ group hypoechoic 327 cases, accounting for 72.3% (327/452); Ⅱgroup scattered hyperechoic spot with or without liquid dark areas 66 cases, accounting for 14.7% (66/452); Ⅲ group like strong light echo groups with or without liquid dark area 59 cases, accounting for 13.0% (59/452). The cause of the occurrence of each group with intrauterine clinical operations, treatment, post-operative pathology results were compared and analyzed. Results Intrauterine echo change mostly in group Ⅰ, the main approach is to observe and medication; Ⅱ, Ⅲ clinical treatment group to re-curettage or other therapy. Conclusion After review of the vacuum aspiration B-Tip echo changed the clinical treatment should be individualized within the uterine cavity, choose a different approach depending on the circumstances of the patient.

Vacuum aspiration; Intrauterine echo change; B ultrasonic

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.051

湖北 433200 湖北省洪湖市計劃生育服務站（陳利）