經皮腎鏡取石術與經輸尿管鏡碎石術治療上尿路結石臨床療效分析

游小波

經皮腎鏡取石術與經輸尿管鏡碎石術治療上尿路結石臨床療效分析

游小波

目的 比較經皮腎鏡取石術與輸尿管鏡下碎石術治療輸尿管上段結石的并發癥與手術效果。方法 選取湖南省常德市職業技術學院附屬第一醫院60例輸尿管上段結石患者,隨機分成觀察組和對照組（n=30）,分別用經皮腎鏡與輸尿管鏡治療，比較2組并發癥發生率和術后結石清除率等。結果 全部患者皆耐受手術，觀察組和對照組的結石清除率分別為91.5%和67.4%，并發癥發生率分別為23.3%和3.3%，2組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 經輸尿管鏡碎石術具有恢復較快、創傷較小等優點，但結石清除率較低；經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石清除率高，但并發癥發生率高。在嚴格控制并發癥的情況下，經皮腎鏡取石術具有更好的療效，適合推廣。

經皮腎鏡取石；輸尿管上段結石；輸尿管鏡取石

泌尿系結石病是常見病、多發病，其中輸尿管上段結石最為常見，臨床上的傳統處理辦法主要是開放性手術或體外沖擊波碎石，具有一定局限性，創傷較大。伴著微創手術的日益發展，對體外沖擊波碎石治療不了的結石不再采用開放性手術治療[1-3]，可采用PCNL(經皮腎鏡碎石取石術)和URSL(經輸尿管鏡下碎石術)來治療。本研究于2010年5月～20l2年5月分別采用PCNL和URSL治療60例輸尿管上段結石患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將60例患者隨機2組，對照組30例，其中男20例，女10例，年齡23～65歲，平均年齡（40.0±2.5）歲；觀察組30例，其中男18例，女12例，年齡25～63歲，平均年齡（41.0±3.5）歲,結石直徑大約在0.9～2.5cm之間，手術前經逆行尿路造影、超聲、IVP或KUB檢查，確診是輸尿管上段結石，結石的最高位置在輸尿管和腎盂交界處，位置最低為接近第2狹窄處，其中重度積水10例，而其他的為中度和輕度積水。手術前采用體外沖擊波碎石治療25例。手術前作相關的檢查，擬行PCNL或URSL，告知家屬及患者手術時有可能會出現的并發癥。2組患者性別、年齡等一般資料無顯著差異，具有可比性。

1.2 手術方法 擬行將URSL的患者進行硬膜外麻醉，然后取截石位，運用瑞士EMS三代氣壓彈道聯合超聲碎石系統中的硬性輸尿管鏡碎石系統，并在斑馬導絲或者F5輸尿管導管引導下進鏡，發現結石后，進行碎石治療，頻率12Hz，空占比（單位時間內脈沖輸出時間所占比例)70%，氣壓彈道能量100%，超聲能量70%，通常將結石用氣壓彈道探針碎成小塊，并將結石粉碎用超聲碎石系統吸出，手術后通常需要留置尿管及雙J管。擬行將PCNL患者進行全麻，首先取截石位.于膀胱鏡下行輸尿管逆行插管，并在斑馬導絲的引導下置入F6輸尿管的導管，并固定其位于尿道外的部分，而且需在輸尿管的導管末端放置10mL的注射器，然后采取俯臥位，將患側的腎區稍微墊高，然后在彩超的引導下進行穿刺，針對腎積水少的患者，可用10mL的注射器注入生理鹽水，從而模擬人工腎臟積水，所有的患者皆采用腎中盞穿刺，其位置在腋后線12肋下或11肋間，將穿刺點切開大約1cm的皮膚，并將18G穿刺針在彩超的引導下進入腎臟,放置斑馬導絲，用COOK筋膜擴張器沿著斑馬導絲分別將腎穿刺的通道展開，直到擴展到F16，置入Peel-away鞘，通過F8～9.8輸尿管鏡置入腎盞，先將腎盂輸尿管的連接位置找到，然后將輸尿管的管腔沿著此處置入，繼而接觸輸尿管結石，并使用氣壓彈道在監視器下進行碎石，碎石的過程可以在輸尿管鏡下將大部分的小結石進行超聲碎石和清石系統吸出，也可在輸尿管鏡下用取石鉗取出較大結石。手術末放置雙J管，并放置F16腎造瘺管和導尿管。術后1～3d通過復查所有患者腹部平片觀察雙J管和結石殘留狀況。

1.3 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析，正態計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部患者皆耐受手術，觀察組和對照組的結石清除率分別為91.5%和67.4%，并發癥發生率分別為23.3%和3.3%，2組比較差異具有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 PCNL組和URSL組的結石清除率以及手術數據的比較

3 討論

經皮腎輸尿管鏡碎石取石術是治療腎結石和輸尿管上段結石的有效治療方法。而傳統的標準通道擴張器直徑比較大，所以在擴展穿刺通道過程中也許會致使腎實質大出血等較為嚴重的并發癥；直徑一樣大的腎鏡在腎實質內大幅度擺動時非常容易導致腎實質撕裂出血；而對輸尿管或者腎盞沒有明顯擴張的患者，腎鏡沒辦法置入和進行碎石[4-5]。本研究采用F16微通道經皮腎輸尿管鏡取石術來治療輸尿管上段結石，獲得了較為滿意的療效，其主要優點為：(1)F16微通道，對于腎實質的擴展有局限，但削弱了腎實質撕裂而導致出血的風險，尤其對積水較輕或無積水的患者有顯著的優勢；(2)較細小的輸尿管鏡鏡身，可以置入未擴張的輸尿管內或每個腎盞給予置管和碎石及取石等治療；(3)輸尿管鏡的鏡身可以自由的擺動，通常不會致使腎實質撕裂；(4)輸尿管鏡氣壓彈道探針可以把結石打碎成細小的碎石，繼而被超聲探桿吸出來；(5)偶見患者可以不需要置留腎造瘺引流管，并可以節省治療花費還可縮短住院的時間[6]。本研究對MPCNL的難題和對應的解決方法有：(1)輸尿管鏡的視野較小，找到結石有困難，所以要在手術前細心研究患者影像學的資料，確定結石的大小以及位置，在超聲引導下可以確定穿刺目標腎盞；(2)找到結石出現困難時，則可適當增大水流的壓力，找到結石后把斑馬導絲置入在結石的周圍，作好標記；(3)探桿較小，對于比較大的結石打碎較困難時，可以從結石的邊緣逐漸“蠶食”結石，把結石擊碎為小塊，然后用用超聲探桿吸出或水流沖出[7]；（4)在找尋腎盂輸尿管連接處遇到困難時，可以沿著先前置留的輸尿管導管找尋而且放置斑馬導絲作好標記；(5)結石下移而導致結石取出困難時，可先將結石封堵器放置在結石的遠端，再進行碎石，待完全將結石取出后再將封堵器回拉；(6)造瘺的口直徑較小，放置造瘺引流管遇到困難時，可先測量深度，在腎造瘺引流管內使用小號擴張器作內芯，放置到腎盂后再拔出內芯然后固定。本研究結果顯示，全部患者皆耐受手術，觀察組和對照組的結石清除率分別為91.5%和67.4%，并發癥發生率分別為23.3%和3.3%，2組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。因此，在嚴格控制并發癥的情況下，經皮腎鏡取石術具有更好的療效。

綜上所述，經輸尿管鏡具有恢復較快、創傷較小等優點，但結石的清除率較低；經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石清除率高，但并發癥發生率高。在嚴格控制術中出血量等并發癥的情況下，經皮腎鏡具有更好的療效，適合推廣。

[1] 吳芬芬,李培勇,駱艷.經皮腎鏡超聲碎石取石術治療上尿路結石的護理體會[J].醫學理論與實踐,2013,26(4):521-523.

[2] 張俊,范力,楊海東.上尿路結石梗阻性腎積水的外科治療[J].中國醫藥指南,2013,11(5):106.

[3] 肖運政,周琦,袁淦寧.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療上尿路結石63例[J].海南醫學,2013,24(6):876-878.

[4] 王錦炎,胡典石,謝國良.萘哌地爾治療上尿路結石手術留置雙J管并發癥療效觀察[J].贛南醫學院學報,2012,32(6):879-880.

[5] 姚世杰,徐子強,馬洪順.B超引導下經皮腎鏡碎石術治療腎下盞結石效果觀察[J].山東醫藥,2013,53(2):46-48.

[6] 覃欽友,許海燕,覃超平.輸尿管鏡彈道碎石術治療輸尿管結石306例臨床觀察[J].實用醫院臨床雜志,2013,10(1):121-122.

[7] 王錫清.不同手術方式在輸尿管結石治療中的應用[J].中國醫藥指南,2012,10(20):123-124.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.041

湖南 415000 湖南省常德市職業技術學院附屬第一醫院外二科（游小波）