改良去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者中的臨床價值

文寧郁

改良去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者中的臨床價值

文寧郁

目的 探討改良去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷治療中的臨床價值。方法 將廣東省深圳市福永人民醫院86例重型顱腦損傷患者按手術方式的不同均分為2組(n=43)，改良組應用改良去骨瓣減壓術治療，標準組應用標準外傷大骨瓣減壓術治療，比較2組患者圍手術期并發癥發生情況，對2組患者術前及術后1、3、7d進行GCS評分，并進行組間比較，術后3個月對2組患者進行GOS評分，比較臨床有效率。結果 2組患者術前GCS評分差異無統計學意義，術后第1、3d 2組比較差異無統計學意義，術后第7d改良組GCS評分高于標準組[（8.7±1.8）分vs（7.8±1.6）分，t=2.451，P=0.016]；標準組圍手術期并發癥發生率高于改良組（67.4% vs 44.2%，χ2=4.7149，P=0.030）；術后3個月GOS評分，2組患者有效率差異無統計學意義（79.1% vs 67.4%，χ2=1.484，P=0.223）。結論 改良去骨瓣減壓術創傷小，并發癥少，前、中顱凹底減壓充分，術后顱骨缺損小，且并未對患者預后產生不利影響，可作為重型顱腦損傷優選的手術方案。

重型顱腦損傷；標準外傷大骨瓣減壓術；改良

顱腦損傷是指劇烈暴力作用于頭部導致軟組織損傷、顱骨骨折及腦組織損傷等一系列臨床綜合征，而傷后患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，且昏迷時間＞6小時者稱為重型顱腦損傷[1]，重型顱腦損傷多合并腦挫裂傷、腦內血腫、腦組織水腫等嚴重并發癥，顱內壓惡性增高，臨床病死率高，是神經外科治療的難點和重點[2]。清除血腫和腦挫裂傷、降低顱內壓是治療關鍵，標準大骨瓣減壓術是重型顱腦損傷傳統的手術方式，但在長期的臨床實踐中，筆者發現該種術式也存在一定不足，從2010年起，廣東省深圳市福永人民醫院神經外科嘗試應用改良去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷，療效確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月～2013年6月本院神經外科收治的86例重型顱腦損傷患者作為研究對象，所有患者入院后均有明確的外傷史，GCS評分≤8分，入院后急診行顱腦CT平掃確定存在顱腦損傷，包括腦挫裂傷、顱內血腫，腦室腦池可見受壓變窄表現，中線結構向健側移位，所有患者均能排除失血性休克、呼吸循環衰竭等嚴重并發癥，實驗室檢查出凝血時間均正常。按照手術治療方式的不同將86例患者分為2組，每組43例，改良組男性29例，女性14例，年齡18～69歲，平均（39.6±8.2）歲，受傷至手術時間3～22h，平均（13.6±3.2）h，入院后GCS評分6～8 分17例，3～5 分26例；標準組男性27例，女性16例，年齡16～71歲，平均（40.1±8.6）歲，受傷至手術時間4～24h，平均（14.3±3.2）h，入院后GCS評分6～8 分20例，3～5分23例，2組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性，本研究醫院倫理委員會批準同意，2組患者家屬對治療方案知情同意，并簽署協議書。

1.2 手術治療 標準組應用標準外傷大骨瓣減壓術[3]，改良組應用改良去骨瓣減壓術治療，自中線旁3cm發際處做切口，并向后弧形延伸至頂結節前轉向顳側，頂部骨瓣旁開正中矢狀線約4～5cm，然后轉向下前下方止于顴弓的中間位置，這樣骨窗下緣平顴弓水平，前緣達顳窩及額骨隆突后緣，后緣達乳突前部。術中注意為了充分暴露前顱凹底，要咬除顴突后方額骨和部分蝶骨，同時，將蝶骨嵴向深部咬平，并將蝶骨嵴后方顳骨直至平顴弓水平一并咬除，以進一步充分暴露中顱凹底，這樣形成一個大小約10cm×10cm左右骨窗，余操作同標準外傷大骨瓣減壓術。

1.3 觀察指標 對2組患者術前及術后1d、3d、7d進行GCS評分，并進行組間比較，統計并比較2組患者并發癥發生情況，術后3個月對2組患者進行格拉斯哥預后（GOS）評分，并根據GOS評分將患者預后分為恢復良好（5分）、中度殘疾（4分）、重度殘疾（3分）、植物生存（2分）、死亡（1分），有效率=恢復良好率+重度殘疾率，比較2組患者的有效率。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0版本統計學軟件處理，正態計量資料采用“x±s”表示；2組正態計量數據的組間比較采用t檢驗。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者術前GCS評分差異無統計學意義，術后均上升，第1、3d 2組比較差異無統計學意義，術后第7d改良組GCS評分高于標準組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）；改良組發生切口疝3例，急性腦膨出4例，間質性腦水腫3例，遲發性腦內血腫2例，腦穿通畸形3例，癲癇4例，共發生19例（44.2%）并發癥，標準組發生急性腦膨出6例，切口疝4例，間質性腦水腫6例，腦穿通畸形3例，遲發性腦內血腫3例，癲癇5例，腦積水2例，共發生29例（67.4%）并發癥，標準組并發癥發生率高于改良組（χ2=4.7149，P=0.030），差異有統計學意義；術后3個月GOS評分，2組患者有效率差異無統計學意義（見表2）。

表1 2組患者圍手術期GCS評分比較

表2 2組患者GOS評估比較（n）

3 討論

重型顱腦損傷病情嚴重，死亡率高，一旦明確手術指征后，應積極行開顱手術治療，標準大骨瓣減壓術是傳統的手術治療方式，由于其暴露范圍廣，止血徹底，能有效降低顱內壓力、保護腦組織，能夠明顯緩解病情，降低了病死率和病殘率[4-5]，在重型顱腦損傷的治療中發揮了重要作用，但在長期的臨床實踐中，筆者發現標準大骨瓣減壓術存在著手術時間長，前中顱窩底部減壓不充分、并發癥多[6]及骨窗相對較大，不利于Ⅱ期顱骨修補等不足。

自2010年起，我們對標準大骨瓣減壓手術方式進行改良，并對部分患者進行臨床研究，改良后手術自中線旁3cm發際處做切口，然后向后弧形延伸至頂結節前轉向顳側，頂部骨瓣旁開正中矢狀線約4～5cm，然后轉向下前下方止于顴弓的中間位置，有利于術中保護靜脈竇，避免造成硬膜外的血腫，也有利于Ⅱ期顱骨修補，手術骨窗較標準大骨瓣減壓手術減小，約

10cm×10cm左右，下緣平顴弓，前緣達顳窩及額骨隆突后緣，后緣達乳突前部。咬除顴突后方額骨和部分蝶骨有利于前顱窩低的充分暴露，同時，將蝶骨嵴后方顳骨直至平顴弓水平一并咬除，使得中顱凹底也顯露充分，可有效避免顳葉溝回疝及膨出腦組織的復位[7]，國內楊登峰的臨床研究也表明去骨瓣減壓手術中骨窗下緣距顱底的距離在減壓方面較骨窗的大小意義更大[8]。

本研究結果對2組患者術后3個月進行GOS評分，發現改良組患者在有效率與標準組相似（P=0.223），但改良組并發癥的發生率低于標準組（P=0.030），術后7d GCS評分高于標準組（P=0.016），提示改良去骨瓣減壓術降低了手術并發癥，提高了重型顱腦損傷患者早期臨床療效，并未對患者的預后產生不利影響，主要由于改良后的手術方式降低的創傷，減少了手術時間，圍手術期并發癥也相應減少，在取得標準骨瓣減壓手術相同減壓效果的同時，前顱窩和中顱窩的減壓更充分。

綜上所述，改良去骨瓣減壓術創傷小，并發癥少，前、中顱凹底減壓充分，術后顱骨缺損小，且并未對患者預后產生不利影響，可作為重型顱腦損傷優選的手術方案。

[1] 舒志強，任祖東，李明，等.改良去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷患者中的應用[J].東南大學學報(醫學版)，2012，31（5）：610-612.

[2] 蔡文華，郭協力，蔣宇鋼.改良去骨瓣減壓術在重型顱腦損傷救治中的應用[J].創傷外科雜志，2011，13（2）：139-142.

[3] 肖志紅，曾繼培，曹大明.改良去骨瓣減壓術與標準去骨瓣減壓術治療重度顱腦損傷的臨床研究[J].中國醫藥導報，2013(8):39-40.

[4] Lucchina S，Fusetti C．Treatment of type III middle phalangeal neck fractures through a palmar approach:a case report[J].Chin J Traumatol，2013，16(2):107-109.

[5] Mihic J，Rotim K，Marcikic M，et al．The prevalence of neurocranium injury in children in Brod-Posavina County[J].Acta Clin Croat，2012，51(4):615-622.

[6] 梁宇迪，鄧景陽，曾志明.改良去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床效果[J].當代醫學，2014,20（5）：6-7.

[7] 李冰，王新功，張健，等.改良標準外傷大骨瓣減壓術治療惡性大腦中動脈梗死[J].中華神經外科雜志，2011,27（8）：804-806.

[8] 楊登峰.改良大骨瓣減壓術與常規去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床對照研究[J].中國醫師進修雜志，2012，35(26):37-39.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.027

廣東 518000 廣東省深圳市福永人民醫院神經外科 （文寧郁）