右腋下小切口心內直視術中永存左上腔靜脈的處理

宋志斌　孫丹　衛向陽　孫英民　曹勸省　高文根

[摘要] 目的 總結右腋下小切口心內直視術中對永存左上腔靜脈的處理方法及臨床經驗。方法 自2009年9月～2014年1月，我們分別采用了3種方法對17例合并PLSVC異位連接冠狀靜脈竇的患者實施了右腋下小切口心內直視術，包括簡單先心病16例，二尖瓣病變1例。其中心外套帶直接臨時阻斷3例；右心吸引管置于冠狀靜脈竇口吸引顯露5例；經冠狀靜脈竇置管引流9例。結果 全組患者無住院死亡，無心律失常及其他嚴重并發癥。隨訪3～6個月，均恢復良好。結論 右腋下小切口心內直視術采用合理的方法處理永存左上腔靜脈可取得良好效果，擴大應用范圍。

[關鍵詞] 心內直視手術；腔靜脈/畸形；右腋下小切口

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）06-187-02

隨著右腋下小切口心內直視手術的臨床廣泛應用，此方法手術技術已日益完善，手術風險已明顯降低，在一些心臟中心手術死亡率甚至為零[1]。由于右腋下小切口入路具有手術創傷小，失血少，切口瘢痕隱蔽、美觀，保持胸廓骨性結構，費用低等優勢[2]，在臨床工作中受到患者及家屬的歡迎。以往觀點認為合并永存左上腔靜脈（persistent left superior vena cava，PLSVC）者，不適合采用右腋下小切口。為滿足臨床需求，經過不斷探索，自2009年9月～2014年1月，我們成功對17例合并PLSVC的患者實施了右腋下小切口心內直視術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共17例，男7例，女10例，年齡10個月～33歲，其中簡單先心病（房間隔缺損、室間隔缺損及二者均有者）16例，二尖瓣病變1例，均無肺動脈高壓。本組均為PLSVC異位連接冠狀靜脈竇，術前心臟彩超確診PLSVC或提示冠狀靜脈竇口擴大12例，術中探查發現5例。

1.2 手術方法

靜脈復合麻醉，左側臥位，于右側腋中線作直切口，較大患兒、成人切口可平行于腋中線稍向前。由第4肋間進胸，平行于右膈神經前方2cm處切開心包，沿膈肌向心尖方向切開心包，使切口呈“L”型，切口兩側心包、升主動脈心包反折處分別進行提拉懸吊充分暴露心臟。建立體外循環，同時注意觀察上腔靜脈直徑，若上腔靜脈直徑較正常者偏細，或腔靜脈阻斷后心臟仍膨脹，靜脈管道引流量較小者，均須排除PLSVC的存在。本組術前漏診5例，其中4例于術中主動脈阻斷前探查時發現，1例細小PLSVC于主動脈阻斷后切開右房后發現。

對右腋下小切口心內直視術中異位連接冠狀靜脈竇的PLSVC的處理，我們采用以下3種方法：（1）心外套帶直接臨時阻斷PLSVC；（2）右心吸引管置于冠狀靜脈竇口吸引顯露；（3）經冠狀靜脈竇置入相應直徑靜脈管或雙腔弗來氏尿管引流。手術主要操作完成后，于縫右房時恢復PLSVC的回流，逐步撤體外循環，逐層關胸結束手術。

2 結果

全組患者無住院死亡，無心律失常及其他嚴重并發癥。其中采用第一種方法3例，采用第二種方法5例，采用第三種方法9例。隨訪3～6個月，均恢復良好。

3 討論

PLSVC是胚胎期左前主靜脈近心段發育異常，殘存而形成的[3]。在腔靜脈畸形中，PLSVC引流入冠狀靜脈竇最為常見，約占先天性心臟病的2%～4%[4]。從生理及血流動力學上看，此類畸形本身并不造成不良影響，無需對其進行矯治。但在行心內直視手術時，經PLSVC回流入右心房的血液會影響手術野的顯露，給手術操作造成困難。以往觀點認為，右腋下小切口心內直視術由于手術野暴露相對較差，術中難以處理PLSVC，因此右腋下小切口不適用于合并PLSVC者。隨著各學科發展及臨床工作者的不斷改進研究，目前合并PLSVC，尤其是PLSVC異位連接冠狀靜脈竇的心臟疾病，已不再是右腋下小切口心內直視術的禁忌。

PLSVC本身臨床缺乏特異性，術前診斷困難，漏診率高。術前心臟彩超、胸片和心電圖對本病的診斷有參考意義[5-6]。如心臟彩超提示冠狀靜脈竇口擴大，或胸片顯示左上縱隔增寬且邊緣平直，或心電圖示冠狀竇性心律，均應考慮到PLSVC的存在，對可疑病例可行CT、超聲聲學造影及心導管造影等檢查明確診斷[7-8]。術中探查如發現上腔靜脈直徑較正常者偏細，或腔靜脈阻斷后心臟仍膨脹，同時靜脈管道引流量較小者，均提示有PLSVC。術前、體外循環開始前如能正確診斷PLSVC，可避免術中措手不及的局面，因此在制定右腋下小切口手術方案時應特別注意PLSVC的診斷。

PLSVC的術中處理選擇：對個別年齡較小，且手術野暴露清楚的患兒，如果其PLSVC細小，體外循環靜脈引流量足夠，則行心外套帶直接臨時阻斷PLSVC。阻斷10～20min后注意觀察患者頭面部有無腫脹、發紺，若有，則開放PLSVC阻斷，改為其他方法處理。雖然也可以對此類PLSVC進行心外結扎，但因為右腋下小切口操作時PLSVC位于手術部位最下方，一旦扎破出血不易處理，且其對心臟無不良影響，因此我們不推薦對其進行心外結扎。

對直徑不太粗、回心血量不太多的PLSVC，如難以行心外套帶直接阻斷者，可將右心吸引管置于冠狀靜脈竇口吸引，從而顯露手術野。由于加大右心吸引，會加重血細胞的破壞，影響全身血液灌注，甚至會導致嚴重并發癥，這種方法僅適合于心內操作不復雜，預計手術時間不長者。

對PLSVC較粗大或用其他方法仍有較多靜脈血回流影響手術操作者，可采用經冠狀靜脈竇置入相應直徑靜脈管引流。一些冠狀靜脈竇開口較小的小兒患者，若沒有合適靜脈管道，可將雙腔弗來氏尿管頭部塞入冠狀靜脈竇口約1.5～3cm，并注入少量生理鹽水充起前端水囊至無靜脈血自竇口流出，然后尾部接入體外循環管路進行引流。經冠狀靜脈竇置入引流的管道常易脫出，可用Prolene線于冠狀靜脈竇口縫荷包并以套管適當收緊固定，縫荷包時應表淺縫合，不可過深，尤其是竇口的前下方因為有傳導束須格外小心，收荷包套管時亦不可過度收緊以免造成損傷。

雖然當前心臟外科微創技術日新月異，但右腋下小切口心內直視術在臨床工作中仍極具實用價值，進一步改進創新該技術，擴大其應用范圍[9-10]，可以為更多患者服務，也值得我們去不斷探索。

[參考文獻]

[1] Liu YL，Zhang HJ，Sun HS，et al.Repair of cardiac defects through a shorter right lateral thoracotomy in children[J].Ann Thorac Surg，2000，70（3）：738-741.

[2] 李俊，李莊，李愛民，等.右腋下微創小切口心內直視手術的臨床應用分析[J].重慶醫學，2012，41（26）：2683-2684.

[3] 朱曉東.心臟外科基礎圖解[M].第2版.北京：中國協和醫科大學出版社，2010：257.

[4] 汪曾煒，劉維永，張寶仁.心血管外科手術學[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，2005：364-365.

[5] 呂荷葉，李玉珍，王綺.彩色多普勒超聲診斷先天性心臟病并永存左上腔靜脈[J].實用兒科臨床雜志，2000，15（5）：306.

[6] 楊向太.永存左上腔靜脈的平片特征探討（附34例分析）[J].影像診斷與介入放射學，2001，10（3）：146-148.

[7] 鄧建永，陳光強，李勇，等.成人永存左上腔靜脈的MSCT診斷價值[J].中國血液流變學雜志，2010，20（3）：489-492.

[8] 羅娟，朱皖，周愛云.永存左上腔靜脈的彩色多普勒診斷及其意義[J].南昌大學學報（醫學版），2010，50（11）：67-68.

[9] 范祥明，陳哲，李磊，等.右外側小切口剖胸矯治合并心底部畸形的室間隔缺損體會[J].心肺血管病雜志，2012，31（4）：364-366.

[10] 王強，徐莉，姚昊，等.右腋下小切口治療部分型心內膜墊缺損76例[J].實用醫學雜志，2013，29（1）：82-83.

（收稿日期：2014-01-15）