膝關節骨關節炎的非藥物治療現狀

2014-07-29 21:31:57張曉明呂建南

中國醫藥科學 2014年6期

張曉明　呂建南

[摘要] 膝關節骨關節炎（KOA）發病率在全球范圍內逐年上升，嚴重危害老年人的健康。其治療方法有非藥物治療、藥物治療和手術治療3個方面。對于初次就診或癥狀不嚴重的KOA患者首選非藥物治療方法。本文就KOA的非藥物治療現狀進行了綜述。

[關鍵詞] 膝關節骨關節炎；非藥物；治療現狀

[中圖分類號] R684.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）06-40-04

膝關節骨關節炎（KOA）是一種以關節軟骨變性和丟失及關節邊緣和軟骨下骨骨質再生后，滑膜炎癥為特征的慢性關節炎疾病。主要見于老年人，部分繼發于關節軟骨損傷后。在我國，KOA已經成為最常見的關節疾病，也是引起老年人致殘的最主要原因之一[1]。目前KOA的診斷標準多采用美國風濕病學會1995年制定的診斷標準。各國的診療指南都將KOA的治療方法歸納為3個方面：非藥物治療、藥物治療和手術治療，而非藥物治療是藥物治療及手術治療的基礎。KOA的治療目的是：減輕或消除患者的膝關節疼痛；矯正其畸形；改善或恢復關節功能；進一步改善患者的生活質量。治療原則是：非藥物治療，非藥物治療與藥物治療結合，必要時進行手術治療；治療應個體化；結合患者自身情況選擇合適治療方案。美國風濕病學會2000年修訂膝關節骨關節炎診療指南[2]。歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）的治療指南中包括10種非藥物治療手段。在非藥物治療中，運動療法可有效緩解疼痛、改善功能，因此還詳細制定了KOA的運動處方[3]。但這些運動方法需要經專業治療師指導才能完成，在我國難以實行。我國有不少非藥物治療KOA的方法，常用的主要有運動療法、理療儀器治療、推拿點穴及針刺治療等。

1 運動療法

1.1 肌力訓練

肌力的改變在KOA病程中有重要意義[4]。因此，增強股四頭肌的肌力，提高膝關節的穩定性，防止OA的發展，是KOA康復的關鍵之一。而肌力訓練必須持續2個月以上才可能取得比較滿意的效果[5]。常用的方法有：等長收縮股四頭肌運動[6]和股四頭肌肌力增強訓練[7]。

1.2 關節活動度訓練

通過適宜的關節運動，促進關節內滑液的循環，減輕滑膜炎癥，保持關節的活動能力，防止關節僵硬。其訓練方法有主動運動、助力運動、被動運動和關節功能牽引[8]。KOA早期，為了預防關節活動障礙，首選緩慢但不引起疼痛的被動運動，如關節已有活動障礙，可進行主動運動訓練或功能牽引治療。常用的方法[8]如在非負重狀態下屈、伸膝關節20～30次，并由被動訓練逐漸過渡到主動訓練，活動的范圍也由小漸大，直到患者可以耐受的最大范圍。

1.3 耐力訓練及生活指導

讓患者平時堅持進行步行、騎自行車、游泳等，運動量因人而異，以不加重癥狀為原則。同時對患者進行生活指導：避免久站、久蹲、久跪，避免穿高跟鞋和劇烈運動；防止患膝過伸、過屈及負重；肥胖者要減肥；注意膝部保暖，在運動時使用彈力護膝加強關節穩定性；家人的關心及身邊人的精神支持也很重要。

此外，中國的傳統運動項目如太極拳、八段錦等簡單易學，也會取得理想的效果[9]，并節約大量的醫療資源。

2 理療儀器

目前臨床上常用的理療方式有：超短波治療、中高頻電療、超激光治療、超聲治療、特定電磁波（TDP）、中頻脈沖等。

2.1 超短波治療

超短波在減緩骨內壓力增高及骨內靜脈淤滯導致骨關節形成方面有獨特的作用[10]。

2.2 中高頻電療

中高頻電療可以改善關節局部的血液循環，減輕疼痛，但不能增強膝關節的穩定性及阻斷KOA的病理進展[11]。

2.3 超激光疼痛治療儀

該儀器應用了光電技術[12]。有輸出功率高、組織透射力深的特點。能夠增加局部血液流量，改善局部微循環，促進活性物質的產生，增強免疫系統的功能，緩解局部無菌性炎癥，減輕水腫和充血，同時還有解除肌肉痙攣、粘連，消除疼痛等作用，從而達到治療效果。

2.4 超聲治療

超聲治療[13]主要有：機械效應、空化作用、熱效應及化學效應4種效應。可以軟化僵硬的軟組織，促進局部血液循環，同時可以刺激細胞，加速化學反應，促進全層關節軟骨缺損修復[14]；加強新陳代謝，降低感覺神經的興奮性，提高痛閾，促進關節軟骨損傷的愈合與再生，從而達到治療效果。超聲治療早期骨關節炎病變療效顯著，而對于骨關節病變嚴重時則效果不佳[15]。

2.5 特定電磁波治療

TDP紅外線照射有深部透熱的作用。可改善膝關節內部的血液循環，具有消腫止痛的作用。

2.6 中頻脈沖電治療

中頻脈沖電[16]除了具有改善血液循環、消腫止痛及增加肌肉張力的作用，還有其獨特的軟化瘢痕、松解黏連的作用。

3 推拿、牽引

3.1 推拿點穴治療

常用方法[17]：患者仰臥位，在其股、膝及小腿前外側施以滾法，再配以穴手法，常用膝周各穴及阿是穴，每次取穴4～6個，每穴點壓10s，每日1次，連續10d為1個療程。推拿點穴治療可促進局部的血液循環，利于關節腔內炎癥的吸收和損傷組織的修復，同時又可消除關節組織粘連及減輕軟骨退變的作用，從而消除或緩解疼痛，改善臨床癥狀。

3.2 牽引治療

方法[18]：患者仰臥位，行下肢3～5kg的皮牽引，30min /次，1次/日。牽引可緩解肌肉痙攣、改善膝關節周圍軟組織血運、增加關節活動度，增寬膝關節間隙，同時還有活血止痛的作用。

4 針刺治療

在國內，運用針刺治療KOA的方法很多，主要有單純針刺、溫針灸、電針、刺絡放血、火針、小針刀治療等等。

4.1 單純針刺治療[19]endprint

取患側犢鼻、血海、內、外膝眼、陰、陽陵泉以及足三里、承山、豐隆、梁丘、膝陽關、太溪、三陰交、阿是穴等，每次取3～5穴，常規皮膚消毒后，取適宜針灸針，直刺局部穴位，并以平補平瀉手法行氣。每日或隔日1次，每次30min，中間行針1～2次，12次為1個療程。連續治療2個療程。單純針刺療法可以活血化瘀、宣痹通絡、補益肝腎，并使營衛調和，“通則不痛”，故使疼痛緩解。

有人通過先用單純針刺刺激穴位，再配合手法調整膝關節的肌力平衡來治療KOA，能有效改善KOA患者的臨床癥狀、體征及膝關節活動度，并可防止病情發展，認為是治療KOA的有效手段[20]。

4.2 溫針灸[21]

患者仰臥微屈膝，采用適宜毫針針刺患側內外膝眼、鶴頂、梁丘、血海、足三里、陰陵泉及阿是穴，每日取4～5穴治療，得氣后針體套中間有孔的小硬紙片，針柄接3cm長艾條柱點燃灸，每針灸2柱，每日1次。溫針能促進血液循環，加速炎性滲出物的吸收，達到通經散寒的功效。

4.3 電針治療[12]

患者仰臥位于治療床，常規消毒局部皮膚，用1～1.5寸毫針斜或直刺患膝周及阿是穴位，快速刺入皮下，提、插、捻、轉手法。得氣后接電針儀，選擇連續波頻率100次/min，電流強度以患者耐受為宜，留針20～30min，1次/日，7次為一療程。電針主要是根據脈沖電流可調節肌肉張力、緩解痙攣、促進血液循環、通絡止痛，以及恢復膝關節內部的力學平衡。

4.4 刺絡放血[22]

患者坐于床邊，雙自然下垂于地，在其膝關節局部找到怒張青紫的血管處即為施術部位；局部皮膚常規消毒后，用三棱針或小針刀直或斜刺表淺靜脈，使積血流出。再助拔火罐，致針孔附近積血出盡。每周刺血治療1次，每次刺3～5個穴，治療3次為1療程。有學者認為骨和骨髓血流動力及其引起的代謝異常在骨性關節炎的發生、發展和防治中起到十分重要的作用[23]。刺絡放血治療直接刺及表淺靜脈，將瘀血放出，進而調節局部血流變化及血管的舒縮活動，瘀滯在局部的代謝廢物得以清除；增加了局部組織代謝和營養，從而達到消除疼痛等治療目的。

4.5 火針治療

有些患者的膝關節內壓力增高，關節內液體溢出形成囊腫，繼發膝部滑囊炎。有人用火針治療此種KOA：取患側關節的內外膝眼、梁丘、血海、陰陽陵泉以及阿是穴；用火針疾刺穴位，即出針，出針后進行拔罐吸液15min左右，使積液排出。每3～5天治療1次，治療3次為1療程。火針具有通經活絡、溫經散寒、祛腐生新作用，治療后可使膝關節內的壓力減低，排出滲出液，滑囊炎可好轉[24]。

4.6 小針刀治療

小針刀具有針刺及手術刀的雙重作用。其手術刀的作用可以解除關節周圍軟組織的粘連、瘢痕和去除力學不平衡因素；同時還有減壓作用，通過刺入、提、順肌纖維搖動，降低組織內的壓力。針刺作用可以疏通經絡，調節代謝，改善血液循環，鎮痛效果好。治療方法[25]目前有三步：第一步，松解膝關節周圍病患軟組織：患者取仰臥位，腘下墊三角墊。暴露雙側膝關節，觀察患肢是否出現腫脹、變形和肌肉萎縮，再檢查膝關節。膝部的痛點一般集中于髕骨上、下、左、右或內、外側副韌帶，股四頭肌中、下端，縫匠肌的中、上段，髕下脂肪墊上端，以及膝關節后方腘肌起止點及肌腹。1次取壓痛最明顯點3～4處，常規皮膚消毒，取4號1次性消毒針刀，按針刀四步進針法[26]，刀口線與人體縱軸平行，針體與皮面垂直刺入至病灶，行縱行疏通與橫行剝離。操作手法宜快，迅速出針刀。第二步，改善臀部致病因素。患者俯臥于治療床。充分暴露操作部位皮膚，取患側髂后上棘至髂前上棘連線髂翼外側以下5cm區域內的硬結、索條及壓痛點2～3個為治療點[27]；常規針刀松解。第三步，去除腰部神經卡壓因素。在第二步基礎上，對患者腰1到腰4椎體節段的棘上、棘旁及橫突部陽性反應點進行針刀調整治療。對病灶進行突破性進針，阻力消失后即出針。各治療點出針刀后均用無菌紗布敷蓋并局部按壓1～3min，創口貼外敷治療點。局部禁水2d，每周治療1次，3次為一個療程。

針刀醫學[28]認為膝骨性關節炎最終發生是“力平衡失調”的結果，在膝關節局部，應用小針刀能對軟組織的粘連、瘢痕、攣縮和堵塞的關鍵點進行精確松解，從而恢復骨關節的力平衡和軟組織的動態平衡，并能促進局部微循環而達到治愈疾病的目的[29]。當臀部的肌肉損傷或發生肌筋膜病變時，會產生臀部、更多是膝腿部疼痛等癥狀[27]，因而產生臀部的生物力傳導路線異常，必定導致膝關節力學平衡喪失，膝關節面的壓力分布就不平衡，長時間的壓力不平衡導致骨關節炎的發生[30]。腰部是人體運動應力的中心，而膝關節疼痛的沖動由腰2～4股神經傳入脊髓，當局部發生肌損害時，高應力的腰肌卡壓了穿過其中的神經，影響該神經的供血和沖動的傳導，導致神經功能異常而產生疼痛。臨床上，膝痛患者常有腰部壓痛點，消除了這些壓痛點后，膝關節疼痛會明顯減輕[31]。

KOA發病率呈增高趨勢，發病人群趨于年輕化，對于初次就診且癥狀不嚴重的KOA患者可行運動療法指導治療；癥狀稍重影響日常生活時應進行理療、推拿、牽引等治療；癥狀較重可進行針刺結合其他療法適癥治療。良好的生活習慣指導，適當的運動鍛煉，必要的理療、推拿，以及合理的針刺治療，不僅具有良好的治療效果，而且無毒副作用，醫療費用也較少，值得在臨床推廣并進一步研究。

[參考文獻]

[1] 沈建中，茹正良.運動療法治療膝關節骨關節炎的研究進展[J].光明中醫，2011，26（1）：185-187.

[2] American college of rheumatology subcommittee on osteoarthritis guidelines.Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee：2000 update[J]. Arthritis Rheum，2000，43（9）：1905-1915.endprint

[3] American geriatrics society panel on exercise and osteoarthritis. Exercise prescription for older adults with osteoarthritis pain：consensus practice recommendations. A supplement to the AGS clinical Pructice Guidelines on the management of chronic pain in older adult[J].J Am Geriatr Soc，2001，49（6）：808-823.

[4] Fisher NM，Pendergast DR，Gresham Ge，et al. Muscle rehabilitation：its effects on muscular and functional pertorm anceof patients with knee osteoarlhritis[J].Search Phys Med Rehabil，1991，72：637.

[5] 吳毅，胡永善，李放，等.骨關節炎的功能評定與康復治療[J].中國康復醫學雜志，2002，17（6）：361.

[6] 吳玉玲，何煒，葉宏.起短波結合功能訓練治療老年膝關節骨關節炎[J].頸腰痛雜志，2008，29（6）：588-589.

[7] 佟云，倪前偉，王紅杰，等.股四頭肌等長練習治療輕度膝關節骨關節炎的臨床研究[J].北京中醫藥大學學報，2011，34（9）：642-644.

[8] 卓大宏.中國康復醫學[M].第2版.北京：華夏出版社，2003：318-329.

[9] An B， Dai K， Zhu Z，et al. Baduanjin alleviates the symptoms of knee osteoarthritis[J]. J Altern Complement Med，2008，14（2）：167-174.

[10] 吳并生，薛華新，劉晉，等.超短波對家免膝關節骨關節炎形成過程的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2003，25（1）：7-10.

[11] 梁國偉.綜合康復治療膝關節骨關節炎的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志，2006，28（8）：553-554.

[12] 廖軍鋒，龍桂花，丁曉虹，等.超激光并電針治療膝關節骨關節炎[J].頸腰痛雜志，2008，29（6）：593.

[13] 楊鵬飛，李東，張世模，等.超聲治療膝骨關節炎的療效分析[J].臨床超聲醫學雜志，2011，13（5）：296-300.

[14] Cook SD，Salkeld SL，Popich-Patron LS，et al.Improved cartilage repair after treahment with low-intensity pulsed ultrasound[J].Clin Orthop Relat Res，2001，391（1）：231-243.

[15] Gurkan I，Ranganathan A，Yang X，et al.Modification of osteoarthritis in the guinea pig with pulsed low-intensity ultrasound treatment[J].Osteoarthritis Cartilage，2010，18（5）：724-733.

[16] 張馳，謝羽姨，熊林波，等.電針為主綜合其他方法治療膝關節骨關節炎研究進展[J].中國老年學雜志，2011，31（14）：2801-2803.

[17] 白旸，張穎，王明月，等.聯合康復治療膝關節骨關節炎療效觀察[J].遼寧醫學雜志，2011，25（3）：130-131.

[18] 喬衛平，李慧英，汪利合.牽引結合中藥熏洗治療膝關節骨性關節炎32例[J].中醫研究，2011，24（12）：33-34.

[19] 羅開民，侯志，楊琳，等.針刺配合肌力訓練治療膝骨性關節炎的療效觀察[J].天津中醫藥，2012，29（1）：45-47.

[20] 朱振安.重視膝關節骨關節炎的早期防治[J].中國骨傷，2010，23（12）：887-889.

[21] 魏漢菊，李兆寶，耿東霞，等.功能訓練為主治療膝關節骨關節炎[J].中國康復，2011，26（3）：222-223.

[22] 叢莘，金慶文，謝芳.刺絡放血治療骨性膝關節炎的療效觀察[J].針灸臨床雜志，2009，25（4）：7-9.

[23] 蔡余力，李剛，顏冰，等.補腎壯骨膠囊治療膝關節骨性關節炎的實驗研究[J].中醫正骨，2006，18（10）：1-4.

[24] 孫小琴，徐蘭鳳.近10年骨性關節炎的治療方法綜述[J].針灸臨床雜志，2009，25（2）：46-48.

[25] 齊丹丹，李殿寧.針刀加揉髕治療膝關節骨性關節炎臨床觀察[J].中醫中藥，2012，9（11）：126-127.

[26] 李殿寧.針刀診斷與治療精要[M].北京：華夏出版社，2007：25-26.

[27] 張曉明，呂建南，劉佳.針刀治療臀源性膝痛120例臨床體會[J].國際中醫中藥雜志，2013，35（8）：766-767.