加強(qiáng)醫(yī)保管理對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)拓展的戰(zhàn)略研究

劉偉

摘要：通過全面加強(qiáng)醫(yī)保管理，建立以“地方醫(yī)保”為依托的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)半徑，用好用活醫(yī)保政策，逐漸減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院超常規(guī)、跨躍式發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保 醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng) 戰(zhàn)略研究

一、加強(qiáng)醫(yī)保管理，拓展醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)提出的背景

近年來，院領(lǐng)導(dǎo)班子搶抓機(jī)遇，開拓進(jìn)取，聚精會(huì)神搞建設(shè)，一心一意謀發(fā)展，醫(yī)院發(fā)展初具規(guī)模，但是，作為萊蕪市一家三級(jí)綜合性醫(yī)院，與同級(jí)別醫(yī)院發(fā)展相比，仍然存在著諸多的差距和不足：一是醫(yī)療服務(wù)半徑狹窄。醫(yī)院地處新秦、萊蕪、沂源三市交界處，鋼城區(qū)人口不足30萬人，僅靠服務(wù)萊鋼職工難以滿意醫(yī)院快速發(fā)展需要；二是受地域、交通等因素影響，醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源難以充分發(fā)揮作用；三是周圍兄弟醫(yī)院的競(jìng)相發(fā)展，加大了醫(yī)院經(jīng)營難度；四是當(dāng)前醫(yī)院床位利用率、周轉(zhuǎn)率等效益效率指標(biāo)相對(duì)偏低，與三級(jí)甲等醫(yī)院管理目標(biāo)存有差距；五是醫(yī)院經(jīng)營收不抵支，作為公司直屬單位，享受著一定數(shù)額政策補(bǔ)貼。全面加強(qiáng)醫(yī)保管理，大力拓展地方醫(yī)保及自費(fèi)病人醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，是對(duì)醫(yī)院經(jīng)營缺口的重要補(bǔ)充手段，是加快醫(yī)院發(fā)展，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的動(dòng)力源泉，是減輕公司負(fù)擔(dān)，降低費(fèi)用補(bǔ)貼，提高醫(yī)院利潤水平最直接、最有效的解決途徑和方法。

二、加強(qiáng)醫(yī)保管理，拓展醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的基本內(nèi)涵

以全面接軌地方醫(yī)保市場(chǎng)為切入點(diǎn)，積極拓展萊蕪市、新泰市、沂源縣等各類醫(yī)保和新農(nóng)合市場(chǎng)，成為萊蕪市唯一一家覆蓋全市醫(yī)保及新農(nóng)合報(bào)銷聯(lián)網(wǎng)最多、項(xiàng)目最全的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。成為新泰市職工和新農(nóng)合“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、沂源縣新農(nóng)合和工傷保險(xiǎn)“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。通過建立醫(yī)保直聯(lián)直報(bào)、實(shí)行“一站式”報(bào)銷等措施，全面提升醫(yī)保服務(wù)水平；通過優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷流程，加強(qiáng)醫(yī)保督導(dǎo)考核，提高醫(yī)保報(bào)銷比例等手段，全面提高醫(yī)保管理質(zhì)量；通過開展“全員營銷戰(zhàn)略”、建立“醫(yī)療戰(zhàn)略合作”、實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制、開辦“孕婦學(xué)校”講座、開通健康直通快車等辦法，積極拓展醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，提高經(jīng)營收入，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院健康、快速良性發(fā)展。

三、加強(qiáng)醫(yī)保管理，拓展醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的主要做法

（一）全面加強(qiáng)醫(yī)保管理，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量

1、研究國家醫(yī)改方向，用好用活醫(yī)保政策

當(dāng)前，國家醫(yī)改重點(diǎn)之一就是逐步完善各級(jí)各類醫(yī)療保障體系，國家撥付的醫(yī)療專項(xiàng)資金大部分用于充實(shí)和完善各類醫(yī)療保險(xiǎn)基金和提高報(bào)銷比例。為此，醫(yī)院想方設(shè)法，大力拓展醫(yī)保市場(chǎng)，爭(zhēng)取醫(yī)保資金，吸收社會(huì)資本，積極依托“地方醫(yī)保”，研究國家醫(yī)改方向，用好用活醫(yī)保政策，主動(dòng)適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展，提高醫(yī)院自身發(fā)展能力，有效緩解和減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。

2、成立專門醫(yī)保管理部門，統(tǒng)籌管理醫(yī)保事務(wù)

為加強(qiáng)醫(yī)保及新農(nóng)合管理，醫(yī)院專門成立“醫(yī)療保險(xiǎn)科”和“醫(yī)療市場(chǎng)部”，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)保管理、報(bào)銷審核、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)、督導(dǎo)考核、市場(chǎng)營銷、市場(chǎng)開發(fā)以及各級(jí)醫(yī)保管理部門的溝通和協(xié)調(diào)工作，起到了積極地管理責(zé)任和促進(jìn)作用，使醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)保管理工作更加科學(xué)、規(guī)范和有序。

（二）優(yōu)化“醫(yī)保管理流程”，拓展醫(yī)保服務(wù)市場(chǎng)

1、擴(kuò)大“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”， 拓寬市場(chǎng)服務(wù)領(lǐng)域

為積極拓展各類醫(yī)保病人，醫(yī)院先后與萊蕪市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處、兩區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處、市衛(wèi)生局新農(nóng)合辦公室、市民政局優(yōu)撫管理辦公室、新泰市新農(nóng)合辦公室、沂源縣新農(nóng)合辦公室、沂源縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處等周邊及上級(jí)醫(yī)保管理部門建立了密切合作關(guān)系。成為萊蕪市“兩區(qū)新農(nóng)合、兩區(qū)城鎮(zhèn)職工、兩區(qū)城鎮(zhèn)居民、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、農(nóng)民合同工保險(xiǎn)、優(yōu)撫對(duì)象”等“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，成為萊蕪市唯一一家覆蓋全市醫(yī)保及新農(nóng)合的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。成為新泰市職工和新農(nóng)合“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”、沂源縣新農(nóng)合和工傷保險(xiǎn)“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，大力拓寬了地方醫(yī)保服務(wù)市場(chǎng)。

2、建立“醫(yī)保直聯(lián)報(bào)銷”，提供快速便捷服務(wù)

為減化各類醫(yī)保及新農(nóng)合病人報(bào)銷流程，醫(yī)院先后建立和開通了“鋼城區(qū)新農(nóng)合、萊城區(qū)新農(nóng)合、鋼城區(qū)城鎮(zhèn)職工、鋼城區(qū)城鎮(zhèn)居民、萊城區(qū)城鎮(zhèn)職工、萊城區(qū)城鎮(zhèn)居民、萊蕪市直職工、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、優(yōu)撫對(duì)象”等十大類病人“醫(yī)保直聯(lián)報(bào)銷”服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了全市所有“醫(yī)保直聯(lián)報(bào)銷”的無縫隙覆蓋，成為萊蕪市唯一一家“醫(yī)保直聯(lián)報(bào)銷”最多最全的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。同時(shí)，積極開展了“城鎮(zhèn)居民”門診報(bào)銷服務(wù)工作，減輕了“城鎮(zhèn)居民”門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)；開通了“特殊慢病”門診報(bào)銷服務(wù)，為特殊慢病患者帶來了福音，得到了實(shí)惠。

3、實(shí)施“一站式”服務(wù)，優(yōu)化簡(jiǎn)化報(bào)銷流程

為方便各類醫(yī)保及新農(nóng)合病人報(bào)銷結(jié)算服務(wù)，醫(yī)院在病人“入院登記、出院結(jié)算、醫(yī)保審核、信息上傳、報(bào)銷結(jié)算”等全部環(huán)節(jié)實(shí)施了“一站式”服務(wù)，開通了全業(yè)務(wù)窗口服務(wù)，優(yōu)化簡(jiǎn)化了報(bào)銷流程，減少了患者等候時(shí)間和往返次數(shù)，極大地方便了病人出院和報(bào)銷結(jié)算。

（三）努力接軌醫(yī)療合作，全面推行營銷戰(zhàn)略

1、開展“全員營銷戰(zhàn)略”，發(fā)揮全員營銷作用

深入推進(jìn)“全員市場(chǎng)營銷戰(zhàn)略”，不斷鞏固和擴(kuò)大醫(yī)療市場(chǎng)。一是全員發(fā)動(dòng)，分片進(jìn)行，加大對(duì)醫(yī)院“學(xué)科品牌、技術(shù)人才”等宣傳力度，擴(kuò)大醫(yī)院知名度和影響力。二是全面接軌市120聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)急診急救，提高就治水平，擴(kuò)大急診急救市場(chǎng)份額。三是積極拓展周邊地市醫(yī)療市場(chǎng)，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)半徑。四是努力拓展查體服務(wù)，增加套餐標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮預(yù)防保健、婦幼保健、職業(yè)病等查體中心優(yōu)勢(shì)，積極拓展體檢、特需及亞健康人群服務(wù)市場(chǎng)。五是充分發(fā)揮科室人員在市場(chǎng)開發(fā)中的主觀能動(dòng)性，將市場(chǎng)開發(fā)與院內(nèi)服務(wù)充分結(jié)合，把市場(chǎng)交給科室。

2、建立“醫(yī)療戰(zhàn)略合作”，實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制

一是與上級(jí)醫(yī)院合作。與北京安貞醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、友誼醫(yī)院、齊魯醫(yī)院、省立醫(yī)院、青醫(yī)附院建立了醫(yī)療戰(zhàn)略合作，定期座診，隨時(shí)手術(shù)，合作效果成效顯著。二是與兄弟醫(yī)院合作。與市人民醫(yī)院、萊城區(qū)人民醫(yī)院、婦幼保健院等建立了單項(xiàng)醫(yī)療合同，建立了醫(yī)療戰(zhàn)略聯(lián)盟。三是對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，托管了鋼城區(qū)里辛鎮(zhèn)衛(wèi)生院，與鋼城區(qū)艾山、顏莊、黃莊，沂源縣許家莊、大張莊等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了對(duì)口幫扶工作，選派技術(shù)專家定期座診。通過與三級(jí)醫(yī)院的戰(zhàn)略合作，建立了與各級(jí)醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源共贏共享，提高了病人數(shù)量，為醫(yī)院發(fā)展注入了新的生機(jī)和活力，創(chuàng)造了新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。

3、開辦“孕婦學(xué)校”講座，提高生育保險(xiǎn)比例

多年來，醫(yī)院一直堅(jiān)持開辦“孕婦學(xué)校”講座，以“醫(yī)院孕婦學(xué)校”為總部，先后成功開辦了“顏莊、里辛、艾山、黃莊”等孕婦學(xué)校講座，得到了社會(huì)群眾及鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)的一致好評(píng)和廣泛認(rèn)可，極大地提高了醫(yī)院的社會(huì)效應(yīng)和聲譽(yù)。孕婦數(shù)量大幅增長，生育保險(xiǎn)比例明顯提高。

4、開通健康直通快車，病人免費(fèi)車接車送

為方便患者來院就醫(yī)，醫(yī)院開通了和莊鎮(zhèn)“健康直通快車”，病人憑醫(yī)院收費(fèi)發(fā)票，均可以免費(fèi)乘坐“健康直通快車”，既方便了遠(yuǎn)道病人的交通便利，又?jǐn)U大了病源服務(wù)半徑，拓寬了服務(wù)市場(chǎng)領(lǐng)域，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展提供了能源動(dòng)力保障。

四、加強(qiáng)醫(yī)保管理，拓展醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的實(shí)施效果

（一）各類醫(yī)保運(yùn)行指標(biāo)良好，醫(yī)保工作成效顯著

通過全面加強(qiáng)醫(yī)保管理，各類醫(yī)保及新農(nóng)合病人報(bào)銷比例大幅提升，住院次均費(fèi)用明顯降低，特別是新農(nóng)合病人次均住院費(fèi)用始終控制在4500元以下，比同等規(guī)模醫(yī)院低1200元。各項(xiàng)醫(yī)保及新農(nóng)合運(yùn)行指標(biāo)均走在全市規(guī)模醫(yī)院的前列。成為萊蕪市各類醫(yī)保直聯(lián)報(bào)銷最多最全的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被評(píng)為山東省AAA級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，獲得“全國服務(wù)質(zhì)量滿意單位”、“全省職工最滿意的醫(yī)保定點(diǎn)單位”等榮譽(yù)稱號(hào)，醫(yī)保工作成效顯著。

（二）醫(yī)療市場(chǎng)明顯擴(kuò)大，住院收入明顯提高

一是醫(yī)保病人大幅增長，地方醫(yī)保病人年增幅均在20%以上，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)明顯擴(kuò)大。二是住院收入明顯提高。各類醫(yī)保病人住院收入翻了一翻，次均住院費(fèi)用7100多元。各類醫(yī)保及自費(fèi)病人住院收入占住院總費(fèi)用比例達(dá)57%，報(bào)銷比例同比提高5%以上，受到各類醫(yī)保管理部門一致認(rèn)可和好評(píng)。

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