新醫(yī)改后老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度及其影響因素分析

徐 芳，鄧大松

（1.華中師范大學(xué) 公共管理學(xué)院，武漢 4 30079；2.武漢大學(xué) 社會保障研究中心，武漢 4 30072）

0 引言

1 研究方法與數(shù)據(jù)來源

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是應(yīng)對老齡化危機的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有滿足老年人健康需求的相對優(yōu)勢：老齡化往往伴隨著日漸增多的健康問題，涵蓋了生理、心理、和社會健康等復(fù)雜方面，以急癥治療導(dǎo)向的醫(yī)院服務(wù)不足以滿足老年人多方面的健康需求。伴隨老齡化出現(xiàn)的多種含混的不明確的病癥，需要健康教育和定期體檢來防微杜漸；較高的慢性病的發(fā)生概率，需要長期跟蹤管理甚至社區(qū)健康支持組織的介入；老年病具有的并發(fā)癥的特征，需要對進行多學(xué)科的個案管理；而老年急癥的發(fā)生需要更為漫長的康復(fù)過程，并且這種康復(fù)治療的需求也是頻發(fā)的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是這種康復(fù)服務(wù)的最優(yōu)提供方。另外，從醫(yī)療費用控制的角度看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也具有顯著的相對優(yōu)勢。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的適宜的衛(wèi)生服務(wù)能夠在控制醫(yī)療支出方面有所作為。最重要的是，從提升老年人福利和延長預(yù)期壽命的角度看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該在為老年服務(wù)的過程中起到重要的作用。

新醫(yī)改后社區(qū)服務(wù)的滿意度調(diào)查的是國內(nèi)學(xué)術(shù)界的熱點，以“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”和“滿意度調(diào)查”為關(guān)鍵詞，并以“2009～2012年”為時間限制，在中國知網(wǎng)上搜索，共得到133篇文獻。比較這些文獻可以發(fā)現(xiàn)，學(xué)者對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的調(diào)查遍及全國各地。調(diào)查結(jié)果的反應(yīng)出的綜合滿意度從11.3%到96.6%，呈現(xiàn)出較大的差異。通過文獻分析發(fā)現(xiàn)，從被訪者個體差異性的角度分析滿意度形成的文獻較少，而且分析不夠深入。因此，本研究將影響老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)態(tài)度的因素作為研究的出發(fā)點，并在此基礎(chǔ)

1.1 研究方法

本研究將采用主因子分析法評估老年人對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，并建立定序回歸模型，以期得到影響老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的主要因素。

（1）因子分析。因子分析是研究如何以最少的信息丟失將眾多原有變量濃縮成幾個少數(shù)因子，如何使因子具有一定命名解釋性的多元統(tǒng)計分析方法。因子分析模型可以用矩陣表示為：

式中，Xi為原有的觀測變量，F(xiàn)m為第m個公共因子，是不可觀測的變量，aik（K=1,2，…k）是因子載荷，εi是原有變量不能被因子解釋的部分。

（2）建立定序回歸模型。若研究不同影響因素對有有序多分類變量的效應(yīng)，可以采用定序回歸的分析方法。可以建立k-1個補充對數(shù)模型（簡稱CLL）：

式中，k表示被解釋變量的類別，π表示各分類的概率，xi表達(dá)了第i個解釋變量對被解釋變量各分類概率的影響。

1.2 數(shù)據(jù)來源

本研究的資料主要來源于2010～2011年寒假期間進行的“湖北省衛(wèi)生服務(wù)狀況”調(diào)研。調(diào)研的訪問員由經(jīng)過培訓(xùn)的大學(xué)生擔(dān)任，共發(fā)放問卷1200份，回收問卷1092份，經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，刪除了不完整和不符合要求的問卷，最終保留問卷924份，有效問卷回收率77%。數(shù)據(jù)分析主要采用SPSS17.0完成。結(jié)合年齡分組的角度，對調(diào)查對象可以做如下描述：

表1 年齡與健康水平及其相關(guān)因素的描述

通過表1描述可以發(fā)現(xiàn)，健康水平、慢性病的患病率、兩周患病率、醫(yī)療費用以及醫(yī)療費用占家庭人均收入的比率均是隨著年齡的增長而增長，說明了老年人口的弱健康狀況、高疾病發(fā)生率、高醫(yī)療費用以及收入的降低伴隨發(fā)生的生活狀態(tài)。同時說明需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的分析過程中需要對這種相關(guān)性進行處理。

1.3 變量的界定及描述

問卷設(shè)計了“您認(rèn)為2009年后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是否得到改善？”這一題目，并設(shè)置了“有改進”“說不清楚”“沒有改進”3個具有定序關(guān)系的答案。選擇這3個答案的比率分別為48.1%、33.1%和14.4%（三者之和少于“1”的部分為“未作答”，下同）。本研究將以這種差異性的選擇作為被解釋變量，并分別設(shè)定取值為“1”、“2”、“3”。

結(jié)合現(xiàn)有的研究，本研究選擇了“教育程度”“家庭住址”“婚姻狀況”“保險類型”以及“年齡”、“收入”、“身體健康”、“心理健康”、“社會健康”、“上年度總醫(yī)療費用”、“人均月食品支出”共11項指標(biāo)作為被解釋變量。結(jié)合研究需要，本研究對部分變量進行了重新定義（見表2）。

表2 部分變量的定義及描述

在這里需要解釋的是對于保險類型的定義，“無保險”與“商業(yè)保險”的賦值與慣常對于社會保險的理解有部分出入。一般理論認(rèn)為，高收入群體可以通過購買商業(yè)保險作以滿足額外的健康需求，而無保險的人群則是違背保險覆蓋的高風(fēng)險人群。但本次調(diào)查的結(jié)果顯示無保險群體的收入均值顯著高于除城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險群體外的其他群體，其原因可能在于，在自愿的原則，社會保險的較低的補償率無法吸引這部分群體參與保險。而商業(yè)保險的參保者的收入均值僅高于新農(nóng)合的參保者，其可能的原因在于，在新農(nóng)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險擴面之前，許多有風(fēng)險意識的中低收入者在無法獲得社會醫(yī)療保險的條件下選擇了商業(yè)保險。

2 老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響因素的因子分析與定序回歸

2.1 老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度影響因素的因子分析

選取上述11項解釋變量參與因子分析，并將范圍界定為老年人。同時進行KMO檢驗，KMO值為0.756，P值為0.000.檢驗結(jié)果是顯著的，表明數(shù)據(jù)適宜做因子分子。運用方差最大法對因子載荷陣進行旋轉(zhuǎn)，得到因子旋轉(zhuǎn)載荷陣（見表3），總方差解釋率達(dá)到63.469%，表明因子分子具有較好的解釋力。從因子分析處理的結(jié)果看，因子分析的變量共同度較高除年齡外，共同度均超過0.5（年齡已經(jīng)被界定過），表明因子分析是有效的。

共有4個主因子被提取，主因子F1在身體健康、心理健康、社會健康、年齡和教育5項指標(biāo)上具有較高的因子載荷，也說明這4項指標(biāo)具有較高的相關(guān)性，這4項指標(biāo)均與健康關(guān)系密切，因此本研究將主因子F1命名為健康相關(guān)因素。主因子F2在收入、家庭住址、保險類型這3項指標(biāo)上具有較高的因子載荷，說明我國的保險類型、收入和城鄉(xiāng)分布具有相關(guān)性，本研究將其命名為社會經(jīng)濟因素；主因子F3在婚姻狀況和家庭人均月食品支出上具有較高

表3 因子旋轉(zhuǎn)載荷陣與共同度

102的因子載荷，結(jié)合變量的定義，命名主因子F3為家庭照料缺失狀況；而主因子F4則主要提取了上年度總的醫(yī)療費用，被命名為與醫(yī)療機構(gòu)的密切程度。

表4 因子得分系數(shù)矩陣

表4為旋轉(zhuǎn)因子得分表，從中可以看出11個指標(biāo)分別被4個主因子提取的情況。從綜合得分一欄可以看到，此次參與因子分析的11項指標(biāo)中，按作用的大小分，依次為上年度總醫(yī)療費用、婚姻狀況、心理健康、身體健康、社會健康、收入、教育程度、年齡、人均食品支出、保險類型和家庭住址。因此，得到了4個主因子的評價模型。

F1=0.28x1+0.30x2+0.32x3+0.13x4-0.24x5+0.00x6-0.01x70.20x8-0.02x9-0.03x10+0.04x11

F2=0.01x1-0.01x2-0.13x3+0.25x4+0.26x5+0.41x6--0.35x7-0.41x8+0.02x9+0.07x10-0.08x11

F3=0.04x1+0.02x2+0.09x3-0.25x4+0.10x5-0.05x6-0.02x7-0.06x8+0.71x9-0.52x10+0.11x11

F4=0.06x1+0.10x2+0.03x3-0.15x4+0.18x5+0.06x6+0.00x7+0.12x8+0.17x9+0.46x10+0.76x11

2.2 老年人社區(qū)服務(wù)滿意度的定序回歸模型

將上述4個主因子作為新的解釋變量參與到解釋老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的定序回歸，并進行檢驗。回歸模型時序的綜合研究的擬合優(yōu)度卡方值為51.187，P值為0.000；回歸模型關(guān)聯(lián)強度檢驗的Cox&SnellR20.56，Nagelkerke R2值為0.64。說明模型擬合優(yōu)度較好。

表5 模型估計結(jié)果

通過模型的模擬可以得到如下結(jié)論：

第一，老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度與經(jīng)濟社會狀況（F2）成反比，與家庭照料缺失情況（F3）和與醫(yī)療機構(gòu)的密切程度成正比（F4）；即，社會經(jīng)濟條件越差，家庭照料缺失程度越強以及與醫(yī)療機構(gòu)的密切程度越強，認(rèn)為新醫(yī)改后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到改進的可能性越大。說明，新醫(yī)改獲得了相對弱勢的老年群體的認(rèn)同。可能的原因是這部分的老年群體對新醫(yī)改后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的改進的更為敏感。第二，影響對老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的因素，按作用大小分，依次是F4＞F2＞F3＞F1。可見，在本模型中，與醫(yī)療結(jié)構(gòu)的密切程度是影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的最主要因素，次之是社會經(jīng)濟狀況與家庭照料的缺失程度與健康相關(guān)因素。若將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為人類服務(wù)的一個環(huán)節(jié)來看，家庭照料缺失程度較強的群體對包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的社會服務(wù)需求較強，因此，這一群體能較為敏銳地覺察社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的變化。可以這樣推論，就診行為發(fā)生的頻率越高，認(rèn)為新醫(yī)改后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到改進的可能性越大；但社會經(jīng)濟狀況越好，認(rèn)為新醫(yī)改后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)沒有改進的可能性更大，可能的原因在于基本藥物目錄并未能涵蓋社會經(jīng)濟狀況較好的老年群體所需要的新藥、特藥和保健藥；或者新醫(yī)改并未涉及這部分群體所需要的服務(wù)。

因此，本次模型模擬的結(jié)果顯示出新醫(yī)改后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在與醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系密切和對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求較為強烈的人群中獲得認(rèn)同的可能性更大，而社會經(jīng)濟狀況較好的老年人的需求在新醫(yī)改中并未滿足。然而，隨著居民社會經(jīng)濟狀況的發(fā)展，老年人的經(jīng)濟社會狀況也會隨之提高。在這一背景下，怎樣提升老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，最大程度地發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的在應(yīng)對老齡化社會風(fēng)險中的獨特作用，提高老年人的福利，則是本研究需要繼續(xù)進一步深入的問題。

3 政策建議

通常，醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)是致力于滿足特定顧客的特定健康需求，這種需求是獨立于其它顧客的需求與其他服務(wù)的。如果從這一視角來審視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，則會發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)難以克服的相對弱勢地位——醫(yī)療水平相對較差。這是本次調(diào)研（本次調(diào)研中關(guān)于“您不去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）的原因”，答案的眾數(shù)集中在“醫(yī)療水平差”達(dá)37.5%）和其他眾多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的共同發(fā)現(xiàn)。當(dāng)然，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的在時間和空間，甚至經(jīng)濟上的可及性則是其相對優(yōu)勢。但是，本研究認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最大優(yōu)勢和作用不在于提供致力于對單一問題和單一風(fēng)險的干預(yù)，而在于在整和的“人類服務(wù)”中發(fā)揮綜合的作用，這也是提高老年人社區(qū)服務(wù)滿意度的重要途徑。

提高社區(qū)服務(wù)滿意度不能僅著眼于改善服務(wù)流程，而應(yīng)該用整合的眼光來看待社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義。從改善老年人福利與延長預(yù)期壽命的角度看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能夠起到重要的信息交換與組織作用。首先，老年人的健康教育不僅是是單向的知識普及的過程，更應(yīng)該是一種基于社區(qū)自組織的信息交流與共享的過程，在這一過程中，在目前我國社區(qū)自組織能力尚不夠的情況下，社區(qū)醫(yī)生可以起到組織者的作用。其次，老年疾病具有跨學(xué)科，需要在不同層級的各專科間的頻繁交流與遞送。在這一過程中，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該起到信息交換的樞紐作用，實現(xiàn)老年人在醫(yī)療體系中的無縫化的護理。再次，對于老年人的家庭、社區(qū)護理等非正式護理提供者的專業(yè)指導(dǎo)與支持，例如，通過建立家庭病床、實現(xiàn)定期探訪制度等。這些護理能夠增加老年人的福利并減少衛(wèi)生支出，但是這種護理也是需要正式護理機構(gòu)支持的，例如老年人的社區(qū)日托。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該在針對老年人的不同護理組織之間起到信息交換的作用。當(dāng)然，實現(xiàn)老年整合服務(wù)的前提是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對于社區(qū)信息的優(yōu)勢地位和對社區(qū)資源的掌控能力。因此，建立居民的電子健康檔案應(yīng)該作為切入口。而恰當(dāng)?shù)呢攧?wù)激勵的物質(zhì)和政策保證則是整合服務(wù)的切入點。

簡言之，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度的關(guān)鍵不在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的門診室里。社區(qū)醫(yī)生作不應(yīng)停留在門診室等待病人上門，只有當(dāng)他們成為根植于社區(qū)資源的組織者，才能真正發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的最大價值，才是積極的提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的有效途徑。

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