計算機模擬系統(tǒng)在腔內(nèi)泌尿外科教學(xué)中的運用

呂金星，王亮良，黃玉華，丁 翔，臧 晉，嚴(yán)春寅

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 蘇州 215006）

計算機模擬系統(tǒng)在腔內(nèi)泌尿外科教學(xué)中的運用

呂金星，王亮良，黃玉華，丁 翔，臧 晉，嚴(yán)春寅

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，江蘇 蘇州 215006）

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，泌尿外科傳統(tǒng)的開放性手術(shù)已逐漸被腔鏡所替代，腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展及醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜，使得學(xué)生動手機會越來越少。而醫(yī)學(xué)又是一門需要不斷實踐的學(xué)科，為了解決這一臨床教學(xué)矛盾，我們引入了計算機模擬操作訓(xùn)練系統(tǒng)。這個系統(tǒng)為一些臨床技能的訓(xùn)練提供了途徑，使用模型和計算機來進(jìn)行反復(fù)的練習(xí)，保證了患者的安全，提高了學(xué)生實踐能力，最終提升教學(xué)了質(zhì)量。

計算機模擬系統(tǒng)；腔內(nèi)泌尿外科；臨床教學(xué)

醫(yī)學(xué)教學(xué)的核心是掌握實踐技能，醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中必要的示教和觀摩雖有利于學(xué)生快速掌握理論和實踐知識，但真正掌握臨床操作技能，則需要一個漫長的實踐過程。泌尿外科臨床學(xué)習(xí)過程和其他外科專業(yè)一樣，都是醫(yī)學(xué)生在學(xué)校基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論后，要將前期學(xué)到的書本知識用于理解并解決各種有關(guān)本專業(yè)臨床問題。但是由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)及相關(guān)手術(shù)器械的專科性的快速發(fā)展，導(dǎo)致泌尿外科的臨床學(xué)習(xí)又不同于其他外科專業(yè)。由于泌尿外科所涉及的器官大多通過尿道與外界相通，所以腔、內(nèi)鏡技術(shù)尤其普遍。傳統(tǒng)的4人同臺手術(shù)的現(xiàn)象很少，所以學(xué)生普遍抱怨親自動手的實踐機會越來越少。為了解決這一矛盾，從事泌尿外科臨床教學(xué)的教師除了要有過硬的專業(yè)知識、豐富的臨床經(jīng)驗，還要在教學(xué)過程中善于發(fā)現(xiàn)問題，采取適合本專業(yè)特點的教學(xué)方法，培養(yǎng)他們良好的臨床學(xué)習(xí)思維習(xí)慣及處理臨床問題的能力。然而，隨著國家醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，日益惡化的醫(yī)療環(huán)境及患者自我保護(hù)意識的不斷增強，使得越來越多的指導(dǎo)老師不能和/或不敢放手讓學(xué)生操作，因此學(xué)生的動手機會越來越少。這一矛盾在如今醫(yī)療教學(xué)中日益突出。模仿并重現(xiàn)臨床操作環(huán)境的模擬系統(tǒng)成為了解決這一矛盾的有效方法，值得重視。

一、腔內(nèi)泌尿外科的特點

由于泌尿外科涉及的器官大多通過尿道與外界相通，借助醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步，使腔內(nèi)泌尿外科快速發(fā)展起來。手術(shù)醫(yī)生通過尿道或經(jīng)皮穿刺將專用器械放入泌尿器官空腔內(nèi)或器官外進(jìn)行手術(shù)操作，目前已從最初的僅可用于觀察的膀胱鏡發(fā)展到輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡（包括后腹腔鏡、單孔腹腔鏡）等，近年更是出現(xiàn)了機器人手術(shù)操作系統(tǒng)。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已逐漸取代了大多數(shù)傳統(tǒng)的泌尿外科開放性手術(shù)。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，還可以進(jìn)入傳統(tǒng)開放手術(shù)視野難以暴露的區(qū)域如前列腺和腎上腺區(qū)域。典型的例子有傳統(tǒng)的恥骨上前列腺摘除術(shù)，目前已基本被經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)所取代，使得患者的創(chuàng)傷大大減小，出血量少，住院時間短，且無傷口，已然成為治療前列腺增生癥的標(biāo)準(zhǔn)。腔內(nèi)泌尿外科所需相應(yīng)設(shè)備主要包括各類窺鏡（如膀胱鏡、輸尿管鏡、精囊鏡、經(jīng)皮腎鏡）、光源、攝像機、監(jiān)視器、視頻記錄裝置及手術(shù)器械組成。手術(shù)或檢查時是將窺鏡置人目標(biāo)體腔后，利用冷光源進(jìn)行照明，攝像機采集視頻圖像，并實時展現(xiàn)在監(jiān)視器。后者可同步利用視頻記錄裝置進(jìn)行資料貯存，必要時重新播放。

二、腔內(nèi)泌尿外科教學(xué)的困境

首先，傳統(tǒng)單純的講授方法在腔內(nèi)泌尿外科教學(xué)中存在一定的抽象性和局限性，通常學(xué)生無法理解，需要結(jié)合實踐來進(jìn)行講授。但實際臨床中，腔內(nèi)泌尿外科一般1～2人即可完成，且助手直接參與過程較少，因此對學(xué)生而言，動手機會極少，多次旁觀必然導(dǎo)致興趣降低。其次，腔內(nèi)泌尿外科也存在一定的手術(shù)風(fēng)險，使得老師也極少放手學(xué)生實踐。最后，即使學(xué)生在僅有的實踐過程中，也多由老師手把手指導(dǎo)，使得學(xué)生無法充分暴露自身不足。但是，由于腔內(nèi)泌尿外科所有操作過程都在顯示器中顯示，使得計算機模擬成為了可能。因此計算機模擬技術(shù)在腔內(nèi)泌尿外科運用相對廣泛。

三、計算機模擬系統(tǒng)特點

計算機模擬系統(tǒng)是借助于計算機技術(shù)及硬件設(shè)備產(chǎn)生三維空間，構(gòu)建內(nèi)鏡操作的虛擬環(huán)境，讓各位學(xué)生在各種接近臨床實際操作環(huán)境下訓(xùn)練，操作感覺更真實，學(xué)習(xí)效果更佳。其可模擬腔內(nèi)泌尿外科中的輸尿管鏡檢查術(shù)，前列腺電切術(shù)，腹腔鏡技術(shù)，經(jīng)皮腎鏡術(shù)等。其主要特點是能夠真實再現(xiàn)整個手術(shù)過程，讓學(xué)生身臨其境，從而規(guī)范操作，提高操作能力。

四、計算機模擬系統(tǒng)在腔內(nèi)泌尿外科教學(xué)中的優(yōu)勢

1.教學(xué)的靈活。用模擬系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)最明顯的優(yōu)點是可以完全按照事前設(shè)定的教學(xué)進(jìn)度表安排教學(xué)。亦可靈活安排教學(xué)實踐時間和實踐人員。計算機模擬系統(tǒng)可以通過反復(fù)刺激學(xué)生的視覺，有利學(xué)生對抽象事物的理解和記憶，從而提高他們掌握知識和技能的興趣，最終將課堂教學(xué)提高了一個層次。

2.教學(xué)真實、可重復(fù)性。計算機模擬系統(tǒng)通過模擬典型的臨床病例和手術(shù)環(huán)境，學(xué)生經(jīng)過不斷重復(fù)訓(xùn)練，可有效提高認(rèn)知好操作技能。

3.避免不必要的風(fēng)險。計算機模擬系統(tǒng)不以真人作為實踐對象，這就大大降低了醫(yī)療風(fēng)險，同時也減少了患者的擔(dān)心。在模擬系統(tǒng)操作過程中，若出現(xiàn)重大失誤時，計算機能夠報警提示，使操作者及時做出糾正，反復(fù)訓(xùn)練后，失誤將逐漸減少至無。且計算機有一定的考核評分標(biāo)準(zhǔn)，通過考核的學(xué)生進(jìn)入臨床正式實踐時，將能最大程度的減少失誤，使患者安全得到保障。

4.過程的可控性。計算機模擬系統(tǒng)可以隨時在操作過程中添加一些臨床問題或緊急情況，如出血，穿孔等，來考驗學(xué)生應(yīng)變能力。在操作過程中老師可以根據(jù)需要插入針對性講解和引導(dǎo)學(xué)生自由討論，還可以中斷教學(xué)過程進(jìn)行重點講解臨床上容易發(fā)生錯誤及并發(fā)癥的節(jié)點。

5.增進(jìn)教學(xué)效果。手術(shù)操作往往是外科實習(xí)學(xué)員最感興趣的內(nèi)容，因此模擬系統(tǒng)可以激發(fā)學(xué)生的興趣，從而有利于教學(xué)的參與。同時模擬系統(tǒng)可以詳細(xì)地記錄學(xué)生每種操作中，操作時間、操作時對組織的損傷及出血量、器械在腹腔內(nèi)的使用狀況等，這樣，學(xué)員可以發(fā)現(xiàn)自己在操作中的薄弱面，發(fā)現(xiàn)問題、進(jìn)行針對性練習(xí)。老師根據(jù)學(xué)生的不同表現(xiàn)制定個體化的教學(xué)方案。利用模擬設(shè)備，在“真實”的環(huán)境中讓學(xué)生進(jìn)行“操作”，爭取平滑過渡到臨床，取得了良好的效果。

五、計算機模擬系統(tǒng)的實際應(yīng)用

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是計算機模擬系統(tǒng)在腔內(nèi)泌尿外科應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)，并取得了良好的效果。其真實模擬前列腺增生患者的手術(shù)過程，顯示器可顯示患者前列腺，膀胱，尿道，由學(xué)員進(jìn)行前列腺電切，計算機記錄出血量，切除比例，完成時間，有無切穿包膜等，并打分，從而考核學(xué)員是否掌握該技術(shù)。該模擬系統(tǒng)使得學(xué)員操作更規(guī)范、更專業(yè)、更熟練。其他如輸尿管鏡，經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡模擬系統(tǒng)也逐漸得到了開展。

六、計算機模擬系統(tǒng)的局限性

盡管泌尿外科的腔內(nèi)操作的臨床特點使得計算機模擬系統(tǒng)在臨床教學(xué)中有著無可比擬的優(yōu)點，但計算機模擬系統(tǒng)畢竟是一種“模擬”，其諸多優(yōu)點，就是通過模擬訓(xùn)練是找到一種“感覺”，并不可以完全替代真正的臨床操作，并要告誡學(xué)生，臨床上不允許也不能“試錯”。總之，從事泌尿外科臨床教學(xué)的老師一定要適應(yīng)腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展需要，要及時和充分準(zhǔn)備應(yīng)對科技發(fā)展帶給泌尿外科的臨床教學(xué)帶來的新挑戰(zhàn)。計算機模擬系統(tǒng)為一些臨床技能的訓(xùn)練提供了一種新的教學(xué)思路和途徑，既保證了患者的安全，又提高了學(xué)生實踐能力，最終提升教學(xué)了質(zhì)量。我們要在正確認(rèn)識泌尿外科臨床實踐特點的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮模擬系統(tǒng)的優(yōu)勢，從而提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

[1]徐耀庭.腔內(nèi)泌尿外科治療進(jìn)展 [J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2003，7（5）：325-328．

[2]梁培禾，姜慶，林艷君，等.腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展對泌尿外科教學(xué)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（1）：93-94.

[3]駱益敏，楊海晶，王林.高端計算機模擬系統(tǒng)在臨床技能培訓(xùn)中的作用[J].中國醫(yī)院，2008，12（6）：78-79.

[4]武國軍，高磊.微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展對泌尿外科教學(xué)的影響[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26（1）：22-23.

[5]郝鋼躍.泌尿外科腔鏡教學(xué)與規(guī)范化培訓(xùn)[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（9）：147-150.

[6]張弋，朱鶴，柳金順，等.虛擬模擬器在經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)培訓(xùn)中的有效性評價[J].中華泌尿外科雜志，2011，32（7）：486-489.

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1674-9324（2014）29-0248-02