標準化病人在《針灸學》基本技能實訓教學和考核中應用的可行性和必要性

劉 密，張國山，潘思安，常小榮，王 超

（湖南中醫藥大學 針灸推拿學院，湖南 長沙 410007）

標準化病人在《針灸學》基本技能實訓教學和考核中應用的可行性和必要性

劉 密，張國山，潘思安，常小榮，王 超

（湖南中醫藥大學 針灸推拿學院，湖南 長沙 410007）

本文首先論述了在針灸學技能實訓和考核過程中引入標準化病人（SP）是針灸學教學模式改革和發展的需求：1.針灸學科的自身特點需要引入SP；2.教學資源的短缺需要引入SP。然后論述了在針灸學技能培訓和考核過程中引入SP具有明顯的教學優勢：1.應用SP可以實現臨床技能考核的“標準化”；2.應用SP可以實現臨床技能培訓和考核的“全面性”。最后針對標準化病人在我國應用的現狀進行了分析。

針灸學；標準化病人；實訓教學

標準化病人（Standardized Patient，SP）又稱模擬病人（Simulated Patient），或病人指導者（Patient Instructor），是指從事非醫技工作的正常人或輕癥患者，經過培訓后，能準確表現患者臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，旨在恒定、逼真地復制真實的臨床情況，發揮扮演患者、充當評估者和教學指導者三種功能。隨著我國醫學教學模式的轉變、高校的不斷擴招，以及患者維權意識的不斷增強，我國醫學教育與教育資源之間的矛盾日益加重，為了解決這些矛盾和問題，我國醫學教育工作者參照美國的醫學教育模式，將SP病人引入到我國醫學教學工作中來。SP病人的使用為現代臨床醫學技能實訓教學和考核評估開辟了新的路徑。本文結合SP項目研究的最新成果，從SP項目引入針灸教學的必要性和自身優勢兩個方面，分析在針灸學教學中引入SP的可行性和必要性，以及標準化病人在我國應用的現狀。

一、針灸學技能培訓和考核過程中引入SP是針灸學教學模式改革和發展的需求

1.針灸學科的自身特點需要引入SP。針灸學科是一門集基礎與臨床技能為一體的操作性很強的臨床基礎課程。臨床實踐教學是醫學生培養過程中極為重要的一環，是醫學生從學生成長為一名合格臨床醫師的關鍵階段。臨床實踐教學對培養醫學生的臨床思維能力、理論聯系實踐的能力、良好的醫患交流能力，以及基本的臨床技能具有極為重要的意義。高質量的臨床實踐教學，可對醫學生思維習慣的養成、工作習慣的培養產生重要的影響，甚至影響到其一生的從醫之路。而完善的臨床實踐教學設施，充足的臨床教學資源是保障臨床教學質量的必要條件。研究證實，在針灸學臨床教學中適當引入SP可以進一步改善授課效果，提升醫學生對針灸基本知識和基本技能的掌握能力，強化其基本技能的實訓培養。培養合格針灸人才的需求需要在針灸教學中引入SP。在當前的社會條件下，傳統的醫學實踐教學模式受到極大的沖擊。公眾要求醫療機構進一步減少醫療行為存在的漏洞，維護患者醫療安全，同時增加患者自主性，強化醫患交流能力，而且，這種呼聲變得愈來愈強烈。公眾對強化醫患溝通能力的需求，及衛生組織對降低醫療差錯、避免昂貴醫療訴訟的要求等因素均是促使SP項目發展的重要因素。

2.教學資源的短缺需要引入SP。自1998年以來，我國高等醫學教育的本、專科和研究生招生人數迅猛增長，使得教學資源相對緊缺。同時病人自我保護意識增強，對見習學生缺乏必要配合。這樣在社會需求和醫學生培養之間產生了尖銳的矛盾：一方面，社會對醫學生掌握臨床基本技能要求越來越高；另一方面，愿意讓學生實踐鍛煉的典型病人越來越少。過去國內在臨床實踐教學中，大都是請病人幫忙做“道具”，但不久前開始實施的《執業醫師法》和人們法律意識、自我保護意識的增強，使臨床教學模式中臨床病人資源的應用受到極大的沖擊，原來主要依靠臨床見習來培養學生臨床基本技能的傳統做法已不能滿足教學的需要。而在臨床教學環節引入SP可以有效緩解臨床教學中的“供-需矛盾”。另外，在一些大的醫學中心，病人病種的分布不均衡，某些“小病”、“簡單病”病例缺乏，加之臨床實踐教學的階段性特點，導致某個時期無教學所需的病例，不能滿足臨床教學的需求。采用SP教學模式，在一定程度上緩解了臨床教學資源不足的矛盾，克服了病人不合作、不能多次利用的困難，不僅有利于解決患者就醫與醫學院教學之間的矛盾，而且有利于病人的健康和醫學科學發展。

二、在針灸學技能培訓和考核過程中引入SP具有明顯的教學優勢

1.應用SP可以實現臨床技能考核的“標準化”。醫學教育者要求醫學生在取得行醫資格前，應具備最基本的技能操作能力和醫學知識。為對醫學生針灸臨床技能進行培養和評價，需要我們提供一個標準化的方式。應用病人進行醫學生針灸臨床技能的考核，不同的病人，不同的考核者，對醫學生可能給予不同的評價，使針灸臨床技能考核不能有一個統一的標準，在不同的醫學生之間最終的考核結果就缺乏可比性。與其他通用的操作技能的評價方法相比，利用SP具有如下優勢：①研究者可以選擇他們將要研究的問題，預先設定和收集某一病例相關的特定操作內容的相關信息；②傳統的考核方式可能使不同的醫生（或醫學生）面對不同的病人，可能造成考核結果的差異，而必須進行結果的調整，應用SP考核后調整差異的必要性降低。因為利用SP相當于所有的醫生（或醫學生）面對“同一個病人”；③通過SP記錄醫生（醫學生）在病人訪視中的行為，可以避免考核者旁聽過程中可能存在記錄不完整，以及被考核者自己匯報時存在的過度評價。在醫療實踐評估中應用SP的一個獨一無二的優勢是：所有的醫生（或醫學生）面對的是“同一個患者”。這樣可以實現評估過程的“標準化”。

2.應用SP可以實現臨床技能培訓和考核的“全面性”。強化醫學生人文素養，提高醫患交流能力，醫學的發展和公眾的訴求要求進一步提高醫學生“技能”的培訓，這些技能包括收集患者臨床資料的能力，以及本著專業、專注的態度對患者進行醫學知識教育和與患者協商的能力。對于臨床醫師來說，不但要有扎實的理論基礎，更要有豐富的臨床經驗；不但要有熟練的檢查技術，更要有科學的臨床思維能力。掌握熟練的臨床技能和科學的思維方法是減少誤診和提高診療水平的關鍵。SP可以對醫學生的臨床工作能力（病人交流、病史采集、查體等）進行培訓和考核。SP不是真正的病人，但能按照事先準備好的病案資料及場景，并在接受一定的醫學知識講解后，通過其逼真的“演技”，扮演內、外、婦各科病人，協助學生在接觸真正病人之前，掌握和提高臨床技能。

同時，在針灸學教學中引入SP可以提高學生在面對病人時的自信心。長期以來，醫學生的人文素質教育方面存在缺陷，傳統的社會人文方面的知識結構不合理，醫學教育只側重于醫學專業知識和操作技能的傳授。然而，臨床醫生面臨的是不同的文化背景、不同教育背景、不同性格特征的人群，并需與他們進行良好的交流。臨床醫生遇到的病人的復雜性要求醫生具有良好的溝通技巧、系統的面談和心理指導的知識與技能。傳統的教學方式側重于理論方面的傳授，不能全面滿足對學生多方位的知識與技能的培養。應用SP教學方式，可以利用SP設置有關心理、道德、倫理等方面的問題。通過與SP親密接觸，親身體驗各種人文方面的問題，由此可以培養及檢測學生該方面的素質和能力，為將來實際工作打下基礎。

總而言之，在臨床技能教學中引入SP教學模式具有明顯的優勢。近20年來，SP已成為現代醫學教育的標志并在全球推廣應用。將SP教學模式引入到醫學生的培養過程中，提高了教學質量，有助于培養他們的臨床思維能力，也提高了學生的臨床技能及溝通技巧，促進了醫患交流，在一定程度上緩解了高等醫學教育中存在的可觀察病例不足的矛盾，解決了臨床教學中所面臨的困難，取得了良好的教學效果。

三、現狀分析

1.標準化病人在我國醫學教育中的發展狀況。SP的概念是1964年由美國人巴若斯首先提出，之后進入蓬勃發展的階段。自20世紀70年代開始，SP作為教學媒介進入醫學教學領域，被廣泛用于基本技能實訓教學和考核等方面，為學生提供了練習基本技能的機會，并為評價學生的學習情況提供了部分依據。在美、日、德、法等國的醫學院校已經建立了健全的SP培訓、應用、管理體系。SP已經廣泛用于醫學生的臨床技能培訓和考試。SP項目在醫學生臨床技能，特別是醫患溝通能力的培養方面起到越來越重要的作用。在過去的30多年間，SP已經從一項教學革新技術，演變為對學生臨床技能進行規范、深入考核的主流方式。20世紀90年代，Paula L.Stillman把這項技術引入我國，當時九江醫學專科學校、華西醫科大學、浙江醫科大學三所學校在美國紐約中華醫學基金會（CMB）援助下，開始了醫學臨床技能的改革。1993年三校聯合培養出第一批SP病人。近年來，國內又相繼有一批醫學院校開展了SP病人的招聘、培訓和應用工作。汕頭大學醫學院、中國醫科大學、山東大學醫學院等相繼開展了SP病人的招聘和培訓工作。遼寧中醫藥大學率先在我國中醫院校開展SP病人的培養，并應用SP進行畢業考核，創造了我國中醫院校SP病人應用的先例。SP在我國實施十多年來，取得了很好的效果。但因受到經濟、師資、思想觀念等因素的制約，未能全面推廣應用，客觀地說，SP項目在我國醫學教育中仍處于探索和起步階段。

2.我國標準化病人教學存在的主要問題。標準化病人理論闡述的文獻比重大于臨床應用和成績考核，標準化病人理論闡述文獻占40.5%，臨床教學占30.1%，成績考核占17.5%，而且發展較緩慢。制約標準化病人應用于臨床教學中原因：①標準化病人畢竟不是真正的患者，雖然經過一系列培訓，但還是不能模擬真正患者的所有臨床癥狀及體征。②標準化病人只能模擬患者的主觀部分，難以模擬客觀部分。③標準化病人能模仿的病種有限。④標準化病人模擬的都是典型病種。⑤由于標準化病人是經過招募和專人培訓，而且還要發工資，故費用高。⑥由于傳統觀念、道德的影響，標準化病人還未被人民普遍接受。我們發現在臨床教學實踐中，標準化病人的培訓與應用確實存在以上問題。

總而言之，標準化病人引入我國已快近20年，標準化病人具有真實、可靠、有效等特點和廣闊的發展前景。但是，由于標準化病人的使用需要較多的人力、物力、財力的投入，該技術在我國高等院校醫學教育中尚處起步階段。因此這就需要教育主管部門、醫學院校的重視，廣大教師的不斷努力，通過轉變醫學教育思想，強化教師素質來推動醫學教育改革。在見習、實習中使用標準化病人，并針對其存在的問題做出相應的改善，讓標準化病人在醫學教育中發展出自己的一片天空，從而提高醫學教育質量。

[1]劉密，常小榮，楊茜蕓，等.標準化病人及OSCE考試在《針灸學》教學中的應用思考[J].北京中醫藥，2012，（12）.

[2]唐紅梅，鄒楊，黃鋼.標準化病人在臨床教學中的應用與啟示[J].解放軍醫院管理雜志，2007，14（8）.

[3]趙民，周鋼，張曉蔚.標準化病人在診斷學教學中的應用之我見[J].醫學教育，2000，（4）.

[4]裴鳳華，劉冰熔，李劍鋒.標準化病人——現代高等醫學教育新模式的探索[J].中國高等醫學教育，2007，（08）.

[5]魯建國，趙華棟，南瞢，等.對標準化病人教學模式的認識與思考[J].山西醫科大學學報基礎醫學教育版，2006，（3）.

[6]楊麗，仰曙芬，隋樹杰，等.標準化病人在我國醫學教育中應用現狀與趨勢[J].中國高等醫學教育，2008，（03）.

[7]孟琳，付濱，王寶娟，等.標準化病人應用于問診的教學情境設計[J].中國高等醫學教育，2010，（12）.

[8]郭杰芳，施新崗，徐曉璐，等.應用學生標準化病人培養醫學生醫患溝通技能的研究[J].醫學教育探索，2010，（12）.

G642.0

A

1674-9324（2014）30-0193-02

湖南省普通高校教學改革研究項目（2011-178）；湖南中醫藥大學教學改革研究項目（2013-JG014）；湖南中醫藥大學針灸學省級優秀教學團隊、《針灸學》省級精品課程資助。

劉密（1978-），男，湖南邵陽人，醫學博士，副教授，主要從事針灸學教學及針灸治病機理的研究。

常小榮（1956-），女，山西壺關人，本科，教授，博士生導師，主要從事針灸實訓教學方法研究。