李戰武，王理康

針刀松解術+功能鍛煉對Ⅰ、Ⅱ級膝骨關節炎的療效

李戰武，王理康

功能鍛煉；鞏固療效；Ⅰ、Ⅱ級膝骨關節炎

膝骨關節炎(Knee-osteoarthritis, KOA)是門診常見骨關節疾病之一。流行病學調查顯示，我國膝骨關節炎發病率高，危害嚴重，40歲人群的患病率為10%～17%，60歲以上為50%，而在75歲以上人群則高達80%[1]。其臨床表現為膝關節疼痛、無力、活動受限、彈響及伴有關節腫脹積液，嚴重影響患者的日常生活。發病機制目前尚無統一認識。筆者采用針刀松解配合功能鍛煉綜合治療此病，取得良好近期和遠期效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010-01至2012-01本科室門診根據Holden X線分級標準[2]診斷為Ⅰ和Ⅱ級的膝骨關節炎患者89例(112膝)為研究對象。隨機分為2組，治療組47例(56膝)，男22例(26膝)，女25例(30膝)；年齡41～70歲，平均50.7歲；體重55.4～87.1 kg，平均69.3 kg；BMI22.7～28.1，平均25.9。伴晨僵26膝，時間均小于30 min；伴無力15膝；伴活動彈響21膝；伴關節腫脹4膝，均不伴局部皮溫升高。對照組42例(56膝)，男19例(24膝)，女23例(32膝)；年齡43～69歲，平均53.1歲；體重58.4～86.7 kg，平均64.9 kg；BMI23.6～27.9，平均27.5。伴晨僵27膝，時間均小于30 min；伴無力18膝；伴活動彈響14膝；伴關節腫脹7膝，均不伴局部皮溫升高。所有患者治療前常規攝患肢負重正、側位及髕骨軸位片X線片。針刀治療前，血糖檢測均在正常范圍。兩組性別、年齡、病程、BMI指數比較，差異均無統計學差異，具有可比性。

1.2 診斷及分類標準 所有患者均符合中華醫學會風濕病學分會編著的《臨床診療指南風濕病分冊》中膝骨關節炎診斷標準[3]，并排除腫瘤、結核及化膿性炎性反應和嚴重膝關節絞鎖，血ESR、CRP正常。

Holden膝骨關節炎X線分類標準[2]將膝骨關節炎分為4個等級。Ⅰ級：關節間隙輕度變窄，很小的骨贅形成和輕微硬化；Ⅱ級：關節間隙中度變窄，中度骨刺形成和中度硬化；Ⅲ級：伴有硬化的骨對骨改變但沒有骨缺失；Ⅳ級：嚴重硬化，關節間隙消失。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用針刀治療[4]配合功能鍛煉。(1)針刀治療：患者仰臥位，使患膝屈曲40°，如在腘窩部施術，變仰臥位為俯臥位。如患者伸膝困難，可在踝前墊一軟枕，以患者舒服為佳。通常選擇髕上正中點、髕尖下正中點、髕骨兩側緣點、膝關節內外側副韌帶點、髕下脂肪墊點、腘窩股骨內外側髁點、腘窩脛骨內外側髁點、內外側膝眼點。用亞甲藍作標記，選擇3～4個點，用3號或4號針刀，使刀口線與肌肉或肌腱纖維方向平行，垂直刺入皮膚，到達病變部位后松解1～3刀，刀下有松動感后出刀。術后針孔用創可貼貼敷，5 d內保持局部清潔干燥。每周治療1次，4次為一療程。1個療程內治愈者則停止治療，開始評價療效；未治愈者，1個療程結束后評價療效。(2)功能鍛煉[5]：指導患者在治療期間和治療后積極進行無負重下股四頭肌功能訓練，包括坐位股四頭肌等長收縮訓練和仰臥位直腿抬高訓練，以增強股四頭肌肌力，增加膝關節的穩定性。3次/d，每次每組各做30個動作。同時盡可能少進行長時間負重下行走、頻繁上下樓梯、深蹲等動作。

1.3.2 對照組 單獨采用針刀治療，方法同治療組。

1.4 評價標準 在治療開始前和治療后4周、2個月、3個月、6個月采用Lysholm評分標準[6]進行膝關節功能評估，總分100分，得分>84分提示關節功能正常(治愈)；66～84分提示關節功能尚可；≤65分提示關節功能較差。

采用視覺模擬評分法(VAS)評估患膝疼痛分值，其中治療前評分至少為4分。

2 結 果

全部患者均得到隨訪。2組患者治療前膝關節Lysholm評分、VAS評分比較無統計學差異。對照組近期療效較好，但2月后隨訪骨關節炎Lysholm評分即有下降趨勢，VAS評分呈上升趨勢；治療組治療后2個月、3個月和6個月，Lysholm評分呈逐漸上升趨勢、VAS評分呈逐漸下降趨勢(P<0.01)，表示膝關節功能逐步改善，疼痛逐步減輕，膝骨關節炎得到有效治療，且療效好于對照組(表1)。

表1 兩組Ⅰ、Ⅱ級膝骨關節炎治療前后膝關節Lysholm和VAS評分 (n=56；

注：與對照組相比，①P<0.01；與治療前相比，②P<0.01

3 討 論

3.1 膝骨關節炎發病機制 發病機制非常復雜，是多種因素聯合作用的結果，如軟骨退化、機械應力和軟骨炎性反應均可共同參與骨關節炎的致病過程[7]。目前認為，膝骨關節炎的發病與年齡、生物力學平衡改變、肥胖、遺傳、骨內壓增高、免疫、飲食、酶、職業等因素有關。其發病機制主要有自由基學說、細胞因子學說、金屬蛋白酶學說、軟骨細胞凋亡學說等，但單獨采用其中任何一種學說都無法充分闡明KOA的發生機制[8]。

3.2 針刀治療膝骨關節炎機制 中醫學認為，骨性關節炎的根本病因是關節周圍的軟組織“動態平衡失調”導致局部“力平衡失調”，而異常的應力可加速軟骨退變，并改變該應力點周圍的動態環境，刺激滑膜產生炎性反應，炎性反應滑膜通過新生血管，單核細胞、淋巴細胞浸潤，以及產生多種細胞因子和水解酶，從而加速軟骨破壞的進程[9]。因此，滑膜的炎性疼痛是KOA的首發癥狀，而關節周圍軟組織的平衡失調是KOA的根本原因，而軟骨的退變和骨質增生只是KOA的病理過程。沈海麗等[10]認為，骨關節炎病因復雜，造成骨關節炎的疼痛可能歸因于軟骨產生的炎性介質，這就是所謂的沉默炎性反應。只有當膝關節周圍應力改變后，炎性介質進一步釋放產生疼痛。

針刀松解術作為一種治療手段，首先是通過松解膝關節周圍導致關節應力平衡失調的高應力點，解除軟組織痙攣狀態，增加關節活動度，恢復髕骨運動軌跡、改善下肢力線，恢復關節的力學平衡；其次是針刀具有針灸針的作用，可以疏通經絡，調節代謝，改善血液循環。對照組單純采用針刀治療，4周后取得良好療效。筆者推測：一方面與針刀刺激后增加機體釋放鎮痛物質有關；另一方面可能是針刀松解粘連的軟組織后，解除了對局部末梢神經和血管的壓迫，改善了局部的微循環，從而使局部組織得到良好的氧供，解除了糖的無氧酵解作用，恢復了糖的有氧氧化作用，因而使組織細胞獲得足夠的能量，并及時消除了代謝物質和致痛物質。當然，這種推測有待于進行深入的實驗研究獲得驗證。

3.3 功能鍛煉的重要作用 股四頭肌鍛煉是有效防止肌萎縮、增強肌力的一種康復手段。郭燕梅等[11]發現，膝關節相關肌肉的功能異常與膝骨關節炎發病和膝關節功能障礙密切相關。肌肉軟弱是膝骨關節炎病理進程中的一個重要環節[12]。膝部損傷后股四頭肌會很快萎縮，該肌的萎縮造成膝關節不穩定及相繼發生一系列骨軟骨改變，因此，股四頭肌鍛煉對膝關節功能恢復十分重要。股四頭肌收縮時肌肉無氧代謝產生的乳酸刺激肌肉微循環，血管擴張，利于肌組織攝取營養。另外，在行股四頭肌鍛煉時，髕骨在股骨滑車內的滑動，也是一種很好的關節模造作用，有利于損害或變性的髕骨軟骨的修復。

[1] 中華醫學會風濕病學分會.骨關節炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14(6)：416-419.

[2] Holden D L, James S L, Arson R L,etal. Proximal tibial osteotomy in patients who are fifty years old or less: a long term follow-up study[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1988,70:977-982.

[3] 中華醫學會風濕病學分會.臨床診療指南風濕病分冊[S].北京：人民衛生出版社，2005： 16-18.

[4] 龐繼光.針刀醫學基礎與臨床[M].深圳:海天出版社,2006:508-510.

[5] 魏漢菊，李兆寶，耿東霞，等.功能訓練為主治療膝關節骨關節炎[J].中國康復，2011，26(3)：222-223.

[6] Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of Knee Ligament Surgery Results with Special Emphasis on Use of a Scoring Scale[J]. Am J Sports Med,1982,1:150-154.

[7] 尹若峰，邱貴興.骨關節炎發生發展的分子機制[J].中國骨與關節外科雜志，2009，2(1)：71-73.

[8] 陳裔英，沈紅星，付本生.膝關節骨性關節炎患者接受針刀治療后不同階段的運動處方[J].中國組織工程研究與臨床康復,2008,6(24):4773-4776.

[9] 楊勐航,戴生明. 滑膜炎在骨關節炎病情進展中的意義[J].中華風濕病學雜志[J]. 2010,7(14):494.

[10] 沈海麗，夏亞一，王翠芳，等.骨關節炎的疼痛機制研究進展[J].中華風濕病學雜志[J]，2010，14(11)：769-771.

[11] 郭燕梅，王秋華，朱才興，等.膝骨關節炎患者伸肌肌力與疼痛和功能狀況的關系[J].中國康復理論與實踐，2010,16(1):21-22.

[12] 宋陽春，孫 奎，朱俊琛，等. 針刀配合肌力平衡手法治療膝骨關節炎的臨床研究[J]. 中醫骨傷，2012,24(9)：22.

(2013-11-13收稿 2014-01-11修回)

(責任編輯 梁秋野)

李戰武，本科學歷，副主任醫師，E-mail: lizhanwuwj@126.com

100039北京，武警總醫院疼痛科

王理康，E-mail：wlk0306@126.com

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