超聲診斷先天性冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺1例

高 磊，王文玲，董文蓮，劉文霞

超聲診斷先天性冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺1例

高 磊，王文玲，董文蓮，劉文霞

先天性冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺；超聲；診斷

1 病例報(bào)告

患者，男，33歲,主因慢性腎小球腎炎入院。入院查體：體溫36 ℃，脈搏72次/min，血壓108/80 mmHg。神志清醒，皮膚鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，肋間隙無增寬，胸部叩診清音，兩肺未聞及干濕啰音。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，律齊，聽診胸骨左緣第2、3肋間可聞及雙期雜音，心電圖及胸部X線片均未見異常。患者次日進(jìn)行心臟常規(guī)檢查。超聲影像顯示：心臟各房室大小測(cè)值及室壁厚度、運(yùn)動(dòng)均未見異常；心內(nèi)未見分流；肺動(dòng)脈口見少量反流；舒張期大動(dòng)脈短軸切面，肺動(dòng)脈內(nèi)可見自左冠狀動(dòng)脈竇向肺動(dòng)脈內(nèi)斜行走向的以紅色為主的花色血流束，長(zhǎng)約7 mm，寬約3 mm，流速為189 cm/s，左右冠狀動(dòng)脈開口內(nèi)徑正常(圖1)；心包腔未見異常。超聲診斷：主肺動(dòng)脈內(nèi)異常血流，考慮冠狀動(dòng)脈分支肺動(dòng)脈瘺可能性大，建議進(jìn)一步檢查。后經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷為左冠狀動(dòng)脈分支肺動(dòng)脈瘺。

圖1 先天性冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈瘺

A. 大動(dòng)脈短軸切面可見肺動(dòng)脈內(nèi)異常血流束；B.主肺動(dòng)脈內(nèi)異常花色血流束頻譜，為動(dòng)脈頻譜

2 討 論

先天性冠狀動(dòng)脈瘺是一種罕見的先天性心血管畸形，其發(fā)病率極低，約占先天性心臟病的0.3%以下[1-3]。該病可發(fā)生于左、右或雙側(cè)冠狀動(dòng)脈的主干或分支，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響取決于瘺的口徑、位置、異常冠狀血管的阻力，及其與心腔血管之間的壓力階差等因素[4]。本病臨床癥狀大多不典型，癥狀的嚴(yán)重程度與瘺口大小、位置，有無其他先天性心血管畸形等因素密切相關(guān)。分流量大可致肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭，分流量小可能終身無癥狀。多數(shù)病例可聞及舒張期雜音，部分患者心前區(qū)可捫到細(xì)震顫。心電圖及X線胸片無特異性。超聲心動(dòng)圖對(duì)于一些小的瘺管和(或)少量分流的冠狀動(dòng)脈瘺多不能發(fā)現(xiàn)。冠狀動(dòng)脈造影可以明確瘺管的起源、形態(tài)及開口部位等，是確診的最佳方法。

本病應(yīng)與主-肺動(dòng)脈間隔缺損、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉相鑒別。冠狀動(dòng)脈瘺大多有冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張，極少數(shù)正常的。經(jīng)食道超聲，可提供最重要診斷信息，彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示，瘺口處為鮮亮的五彩鑲嵌分流束。若瘺入壓力較低的心腔或血管，脈沖多普勒顯示，多為雙期連續(xù)性高速射流，若瘺入左心室，僅呈舒張期頻譜[5]。主-肺動(dòng)脈間隔缺損、主動(dòng)脈竇瘤破裂和小的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉無左右冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉在大動(dòng)脈短軸切面可顯示主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，左右肺動(dòng)脈分支處與降主動(dòng)脈之間有一異常通道。CDFI可見分流束是以紅色為主的花色血流信號(hào)，起自降主動(dòng)脈，經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈，分流束多沿肺動(dòng)脈左側(cè)壁上行。主-肺動(dòng)脈間隔缺損，二維超聲顯示，主動(dòng)脈根部與肺動(dòng)脈之間回聲缺失，CDFI可見異常分流位于主動(dòng)脈根部的缺損處，而動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)分流束位于主肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端。主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂于破口處可見以舒張期為主的紅色五彩血流或雙期連續(xù)的花色鑲嵌血流，持續(xù)整個(gè)心動(dòng)周期。主動(dòng)脈竇瘤破裂與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉相似，可聽到性質(zhì)相同的連續(xù)性心雜音，只是部位和傳導(dǎo)方向稍有差異。破入右心室者偏小偏外，向心尖傳導(dǎo)；破入右心房者偏向右側(cè)傳導(dǎo)。冠狀動(dòng)脈瘺也可聽到與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉相同的連續(xù)性雜音伴震顫，但部位較低，且偏向內(nèi)側(cè)[6]。逆行性升主動(dòng)脈造影可確立診斷。

[1] 謝利劍,肖婷婷,沈 捷. 超聲心動(dòng)圖診斷左冠狀動(dòng)脈右房瘺1例[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2011,27(2):191.

[2] 黃 璐,夏黎明, 管漢雄, 等. 右冠狀動(dòng)脈瘺并動(dòng)脈瘤1例[J]. 放射學(xué)實(shí)踐, 2011,26(5):576-577.

[3] 黃克力,朱 平,吳若彬, 等. 外科治療先天性冠狀動(dòng)脈瘺53例體會(huì)[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(1): 109-111.

[4] 洪李峰,馬業(yè)新. 冠狀動(dòng)脈瘺的研究進(jìn)展[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志,2010，16(3)：154-156.

[5] 黨 群,李永健. 冠狀動(dòng)脈瘺[J]. 中國心血管雜志, 2010, 15(4): 321-323.

[6] 謝詠丹. 右冠狀動(dòng)脈瘺-右房瘺1例[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2012, 25(2):191-192.

(2013-11-01收稿 2013-12-20修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

高 磊，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：xiaoxiaobaby425@sina.com

100141，武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院特診科

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