乳腺原位癌30例保乳手術體會

孫振芝，李少偉，操海洲，楊曉波，邢 欣

乳腺原位癌30例保乳手術體會

孫振芝，李少偉，操海洲，楊曉波，邢 欣

乳腺腫瘤；保乳手術；淋巴結切除術

隨著MRI對乳腺癌的早期診斷的高度敏感性及準確性，越來越多的乳腺原位癌被發現。為追求高品質生活，乳腺癌患者在要求治愈疾病的同時，對乳房外形完整、美觀的要求強烈，各種保乳手術成為早期乳腺癌治療的熱點。近年來，國外多采用保乳手術并占據乳腺癌手術的主導地位[1]。文獻[2]報道，早期乳腺癌保乳手術與全乳切除手術比較，除局部復發率略高外，無病生存率及總生存率均無統計學差異。筆者對1990-01至2008-02我院收治的乳腺原位癌30例保乳手術進行了回顧性分析，探討乳腺原位癌的合理治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例均為女性，31～67歲，平均49歲，左側18例，右側12例。術前細胞學檢查確診4例，26例均為術中病理確診；導管內癌27例，小葉原位癌2例，Paget病1例；術前觸診明確有腫塊的25例，經B超、鉬靶或核磁發現病灶的5例，腫塊直徑小于1.0 cm的3例，1.0～2.0 cm的17例，2.1～3.0 cm的8例，3.1～4.0 cm的2例；患側腋窩淋巴結觸診及B超均未發現異常腫大。行腫瘤局部切除15例，局部切除加前哨及腋窩淋巴結清掃術15例。

1.2 手術方法 患者取平臥位,先在局部麻醉下以乳頭為中心做圓弧形切口,如果腫物位于乳頭水平線以下部位,也可以采取放射狀切口,切除范圍均超過腫物邊緣1.0～1.5 cm；15例行前哨及腋窩淋巴結清掃的患者，完成切除腫塊后改全身麻醉,于患側腋窩另取切口,切口平行于腋皺褶5.0～6.0 cm長，將胸大小肌間溝、背闊肌前緣至胸小肌內側緣淋巴結及腋窩淋巴結常規清掃，腋窩放置引流管常規加壓包扎；切除的淋巴結經病理確診均無轉移。

術后接受輔助化療8例，術后2～3周開始CEF方案6～8個療程；接受放療10例，術后2個月后開始，采用低熔點鉛擋板半束照射技術，30 Gy/次，5次/周，共3周。其余12例因腫瘤直徑≤1.0 cm或患者拒絕等原因未行放、化療。

1.3 結果 隨訪均滿5年，最長隨訪至10年，有4例非腫瘤死亡，其中1例因糖尿病后期嚴重并發癥死亡，另3例因心腦血管意外死亡；有2例分別于術后13及24個月胸壁復發，病理均為粉刺狀導管內癌，且第一次術后均未行局部放療；2例二次手術局部切除后放療，切除范圍超過腫瘤邊緣2.0～3.0 cm ，至今未發現遠處轉移；30例中沒有因乳腺原位癌死亡，全部生存5年以上，乳腺外形美觀。

2 討 論

2.1 保乳手術與根治性手術的選擇 20世紀70年代末及80年代初，西方國家就有了早期乳腺癌保乳手術的大宗病例研究報道，國外早期乳腺癌行保乳手術占乳腺癌手術的50%以上。Fisher等[3]認為，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行局部擴大切除或象限切除，加腋窩淋巴結清掃及術后放療，與乳腺癌根治性切除手術后局部控制效果及長期生存率無統計學差異。張保寧等[4]對827例早期乳腺癌行保乳手術，與根治性乳腺癌手術比較，復發率、遠處轉移率及病死率差異無統計學意義。袁時芳等[5]對139例行保乳和切乳手術的早期乳腺癌進行了3、5、10年隨訪,發現生存率、局部復發率、遠處轉移率等兩組比較無統計學差異。筆者研究結論與以上文獻結果吻合，原位癌預后與手術方式無關。

2.2 是否行常規清掃腋窩淋巴結 對于早期乳腺癌行保乳手術是否需要常規清掃腋窩淋巴結，仍存在爭議，因為75%以上的T1乳腺癌無淋巴結轉移，原位癌腋窩淋巴結轉移概率僅0.5%～1.5%。Guadagnoli等[6]對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手術加放療，不做腋窩淋巴結清掃，經5年隨訪發現淋巴結轉移僅6.7%，且對出現腋窩淋巴結轉移再處理與首次手術行淋巴結清掃效果無明顯差異。

本研究30例全部行保乳手術，僅8例術后常規輔助化療，其余22例均未接受輔助化療，術后隨訪無一例腋窩淋巴結及遠處轉移，無一例因乳腺原位癌死亡。另外有15例術中行患側腋窩淋巴結清掃，術后病理也未發現轉移，說明乳腺原位癌早期沒有遠處轉移，術后化療與否對預后沒有影響。因此，筆者認為，對原位乳腺癌只需行局部切除腫瘤病灶的保乳手術，無需淋巴結清掃。導管內癌是一局部腫瘤，極少有浸潤和轉移，術后無需化療和內分泌治療，可達到預期治療效果。

2.3 保乳手術的適應證 筆者認為，符合以下條件者適合進行保乳手術：(1)病理確診為原位癌；(2)患者有保乳手術的強烈要求；(3)一側乳房單一病變，腫瘤直徑小于3.0 cm；(4)腋窩無明顯淋巴結轉移；(5)術前鉬靶或磁共振無彌散鈣化或砂粒樣改變；(6)患者接受術后常規放療。

2.4 手術關鍵操作 筆者認為，術中應注意以下幾點：(1)手術切除范圍超出腫物邊緣1.0～1.5 cm，手術切緣術中病理均陰性，粉刺狀導管內癌切除范圍超過2.0 cm；(2)縫合切口要平整，保持乳頭不變形，乳房外形美觀；(3)嚴格無瘤操作，腫瘤切除后，殘腔較大，需放置引流片；(4)如腫瘤距乳暈距離小于2.0 cm,容易造成乳頭變形，術中可以行一期乳頭成形；(5)對于局部復發再次手術的，手術切緣最好大于2.0 cm 。

2.5 術后局部放療 本研究有10例接受局部放療，復查及隨診無局部復發，其中2例局部復發者，均為未接受局部放療者。文獻[6]報道，乳腺原位癌行保乳手術與全乳切除手術比較，除局部的復發率略高外，無論無病生存率還是總生存率均無統計學差異；因此保乳手術加放療的復發率極低，是適宜的治療選擇。本組病例接受放療者無局部復發風險，說明術后放療是防止乳腺癌復發的重要手段。

綜上所述，對于乳腺原位癌，尤其是年輕女性，只要保證安全的手術切緣，術后輔以適度的放射治療，定期復診，無需化療，采取不做腋窩淋巴結清掃的保乳手術能達到理想的治療效果。

[1] Staradub V L,Hiseh Y C,Clauson J,etal.Factors that influence surgical choices in women with breast carcinoma[J]. J Clin Oncol,2002,95:1185-1190.

[2] Fisher B, Anderson S,Redmond C,etal. Reanalysis and results after 12 year of follow-up in a random ized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without imadiation in the treatment of breast cancer [J].N Engl J Med,1995,333:1456.

[3] Fisher B, Anderson S，Bryant J,etal.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy ,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347(16):1233-1241.

[4] 張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究[J].中華腫瘤學雜志，2005,27(11)：680-684.

[5] 袁時芳,王 玲,寧莫凡,等.早期乳腺癌保留乳房和切除乳房的療效觀察[J].臨床外科雜志,2001,9(6):366-368.

[6] Gualagnoli E,Weeks J C,Shapiro C L,etal.Use of breast conserving surgery for treatment of stage 1 and stage 2 breast cancer[J].J Clin Oncol,1998,16:101-106.

(2013-06-22收稿 2013-08-20修回)

(責任編輯 尤偉杰)

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孫振芝，本科學歷，主治醫師，E-mail: sunzz@sina.com

100027，武警北京總隊醫院外一科

操海洲，E-mail: gongziyun@gmail.com

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