無肝素序貫血液透析改善尿毒癥合并腦出血的療效觀察

安書強，楊 倩，崔 玲，史長生，賈曉娟，魏雅娟

無肝素序貫血液透析改善尿毒癥合并腦出血的療效觀察

安書強1，楊 倩1，崔 玲1，史長生1，賈曉娟2，魏雅娟3

目的 觀察無肝素序貫血液透析對尿毒癥合并腦出血患者的臨床效果。方法 慢性腎衰竭尿毒癥患者40例隨機分為無肝素序貫血液透析組(A組)、單純無肝素血液透析組(B組)；分別于發病24 h內,發病后第3、7、14 天測定并比較兩組基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteininase-9，MMP-9)、白介素-8(Interleukin-8,IL-8)、白介素-10(Interleukin-10,IL-10)；行頭顱CT觀察血腫及水腫體積，分析腦出血的預后。結果 兩組發病后第7、14天與發病24 h內MMP-9、IL-8、IL-10、血腫及水腫體積比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；B組與A組發病后第7、14天上述指標比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；心律失常、心力衰竭、肺部感染影響腦出血的預后。結論 尿毒癥合并腦出血采用無肝素序貫血液透析治療安全有效，值得推廣。

無肝素透析；序貫透析；尿毒癥；腦出血

腦出血是嚴重威脅人類健康及生活質量的常見病，慢性腎衰竭尿毒癥期患者因合并有頑固性高血壓、血管鈣化、糖尿病等，發生腦血管意外,尤其是腦出血的概率是普通人群的20～30倍，且預后均較差，發病30 d后病死率接近40%～50%[1-4]。由于水鈉潴留，心臟前負荷加重導致心力衰竭、呼吸衰竭和肺部感染，可降低救治成功率[5,6]。為減輕及預防腦水腫、水鈉潴留、心臟負荷等并發癥，筆者于2004-06至2013-06對我院行維持性血液透析并發腦出血20例患者，應用無肝素序貫血液透析[7]實施搶救治療，并與對照組比較，前者療效明顯。

1 對象與方法

1.1 對象 因尿毒癥已行維持性血液透析12個月以上的腦出血患者40例，均符合尿毒癥期、腦出血診斷標準[1，2]，其中男22例，女18例，年齡45～78歲，平均(63.21±27.54)歲。原發病為慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病15例，慢性腎盂腎炎4例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例，狼瘡性腎病1例。所有患者均無合并惡性腫瘤、免疫性疾病、血液系統疾病、肝硬化、腦梗死后腦出血、外傷性腦出血，排除服用糖皮質激素類、阿司匹林、雙嘧達莫等藥物，以及使用溶栓劑引起的出血。40例隨機分為A、B兩組，A組20例行無肝素序貫血液透析，其中男13例，女7例，平均(59.47±26.39)歲，透析時間(5.38±2.96)年；B組20例行無肝素血液透析，其中男9例，女11例，平均為(62.63±28.57)歲，透析時間(5.64±3.07)年。兩組年齡、性別、透析時間具有可比性。

1.2 儀器和材料 透析液濃縮液均采用碳酸氫鹽A液、B液(河北紫薇山制藥廠生產)；采用透析器F6(德國費森尤斯產)，超濾系數為5.5 ml/(h·mmHg)，膜面積為1.3 m2；透析機為日本產日機裝DBB-27及意大利產貝爾克FORMULA2000雙泵機型。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 A組采用無肝素序貫血液透析，于透析前用含肝素10 000 U/L的生理鹽水充分預充、沖洗管路及透析器，而后閉路循環15～20 min，在與患者連接前用生理鹽水200～250 ml快速沖洗管路(泵速400～500 ml/min)，先行單純超濾30 min，超濾脫水0.6～0.8 kg，余1.5 h行單純無肝素血液透析，累計脫水量根據患者情況設定；B組采用單純無肝素血液透析，管路及透析器處理方法同A組。兩組患者均每2 h行血液透析治療1次，連續2周，透析器及管路均為一次性使用。

1.3.2 指標測定方法 兩組患者均于發病24 h內及發病后第3、7、14天空腹采靜脈血3 ml，分離血清置-20℃待用。采用酶聯免疫吸附雙抗夾心法定量測定基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteininase-9，MMP-9)、白介素-8(Interleukin-8,IL-8)、白介素-10(Interleukin-10,IL-10)，嚴格按照說明書進行操作，并由專人負責。

1.3.3 腦出血血腫及腦水腫判定標準 所有患者均于發病24 h內，以及發病后第7、第14天行頭顱CT檢查，測量其血腫和腦水腫體積。血腫體積=0.5×最大面積長徑×最大面積短徑×層面數；腦水腫體積=血腫周圍低密度區±(血腫體積-第一次頭顱血腫體積)[8]。

2 結 果

2.1 兩組監測指標、腦出血與腦水腫體積比較 發病24 h內，兩組患者MMP-9、IL-8、IL-10、血腫體積比較,差異無統計學意義(P>0.05)；兩組發病后第7、14天與發病24 h內上述指標比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；B組與A組發病后第7、14天上述指標比較，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組尿毒癥透析患者相關檢測指標血清濃度變化、腦出血與腦水腫體積變化比較 ±s;n=20)

注：與本組發病24 h內比較，①P<0.05；與A組第7天比較，②P<0.05；與A組第14天比較，③P<0.05

2.2 并發癥及預后指標比較 尿毒癥合并腦出血患者中，高血壓為兩組患者預后評價無效指標，但并發心律失常、心力衰竭、肺部感染，以及1個月內腦出血病死率，無肝素序貫血液透析組均低于單純無肝素血液透析組(P<0.05，表2)，差異有統計學意義。

表2 尿毒癥合并腦出血患者并發癥及預后指標比較 [n=20；(n，%)]

3 討 論

維持性血液透析患者因長期使用肝素等抗凝劑，加之自身存在凝血機制紊亂、血小板凝集功能障礙、血管鈣化、微炎癥等因素，均是導致腦出血、水腫的重要原因[1,5，6]。慢性腎衰竭尿毒癥期患者發生腦出血后出血量比較大，且其并發癥均高于普通人群，因此預防控制并發癥對預后和提高生活質量十分重要。

腦出血后血腫并發腦水腫，以及顱內高壓相互疊加、相互影響，極易形成腦疝，嚴重威脅患者生命。本研究發現，在發病24 h內頭顱CT均顯示出有不同程度的血腫及水腫，尤其是單純使用無肝素血液透析組，第7天后復查CT發現水腫明顯高于發病24 h內，這與WANG等[9]報道的出血后血腫周圍組織腦含水量持續增多一致。出血后期血腫內的血漿蛋白滲出，血凝塊回縮，以及細胞因子的釋放、細胞凋亡可加重后期腦水腫。文獻[10,11]證實，腦出血氧化應激反應觸發星形膠質細胞等分泌MMP-9，可導致血腦屏障破壞，細胞因子IL-8、IL-10明顯升高，它們參與血腫周圍水腫形成和繼發性損害。本研究表明，MMP-9、IL-8、IL-10等血清濃度動態變化與血腫、水腫體積呈正相關，可作為評估病情嚴重程度及預后的重要參考指標。

選擇恰當的治療方案，合理用藥，促進各種組織，尤其是腦組織中含有的多余水分向血液中轉移，維持內環境穩定，是提高腦出血救治成功率的關鍵。筆者采用無肝素序貫血液透析搶救尿毒癥合并腦出血，結果1個月內病死率為5%，低于單純無肝素血液透析組和文獻[3]報道的病死率。無肝素序貫血液透析即先給予單純超濾后行無肝素血液透析，單純超濾不引起溶質濃度變化，促進了腦組織中血腫及水腫的水分從細胞間質向血管內移動，同時有效保證了血容量[7,12]，由于尿毒癥患者普遍存在有腎性貧血、代謝性酸中毒等，從而造成血管脆性增加，凝血機制異常[13]。為了避免抗凝藥引起或加重腦出血，筆者采用無肝素血液透析以盡可能地減少了肝素對凝血機制紊亂的影響，有效控制血腫及水腫進一步加重，但是這可能引起血液在管路、透析器發生凝血，因此血流量一般應控制在200～250 ml/min[14]，同時注意監測透析過程中靜脈壓、跨膜壓、靜脈壺及透析期凝血情況[15，16]。同時，采用每日2 h短時透析連續治療14 d的模式，能夠避免長時間透析所致凝血，改善心功能，提高毒素清除效果，保持體內穩態，并且能夠清除小分子物質及MMP-9、IL-8、IL-10，從而有效防治并發癥[17，18]。

本研究A組1例，B組4例共5例死亡，總病死率為12.5%；A組患者病死率、心律失常、心力衰竭、肺部感染發病率均低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明無肝素序貫血液透析綜合了單純超濾脫水的優勢，減少了對凝血機制的影響，對改善尿毒癥患者合并腦出血療效可靠。筆者檢索了1994-01至2013-06 CHKD期刊全文數據庫，未檢索到無肝素序貫血液透析的研究報道。該模式操作簡單方便快捷，便于基層推廣使用，但由于缺乏大樣本觀察，遠期療效尚待進一步研究。

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(2013-10-19收稿 2013-12-08修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Clinical study on improving uremia accompanied by intracerebral hemorrhage by using sequential hemodialysis without heparin

AN Shuqiang1,YANG Qian1, CUI Ling1, SHI Changsheng1, JIA Xiaojuan2, and WEI Yajuan3.

1.Hebei Provincial Corps Hosptial of Chinese People’s Armed Police Forces, Shijiazhuang 050081,China; 2. Anal fistula Specialized Hospital of zhao County, Hebei province, Shijiazhuang 051530, China; 3. The third Hospital of Beijing Municipal Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To investigate clinical effect of sequential hemodialysis without heparine in treatment and prevention of intracerebral hemorrhage in uremic patients. Methods From this hospital we recruited 40 patients with chronic renal failure and uremia who were randomly divided into 2 groups. Group A underwent sequential hemodialysis without heparin; groups B recieived traditional hemodialysis without heparin. Comparative analysis was made of the correlation among different indexes at 24 hours, 3 days,7 days,and 14 days by detecting matrix metalloproteininase-9(MMP-9),interleukin-8(IL-8), interleukin-10(IL-10). The CT of head was serially performed to calculate the volume of hemorrhage and perihematomal hypodensity; multivariate logistic regression analysis of prognosis on intracerebral hemorrhage was conducted. Results Comparing group A and group B at 7 days and 14 days,there were statistically significant differences in MMP-9, IL-8, IL-10，hemorrhage and perihematomal hypodensity(P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that heart failure, arrhythmia,and pulmonary infection are the effects of prognosis on intracerebral hemorrhage. Conclusions Treatment of intracerebral hemorrhage in uremic patients using sequential hemodialysis without heparine is safe, effective, and worthy of clinical application.

hemodialysis without heparin; sequential hemodialysis; uremia；intracerebral hemorrhage

安書強，碩士，主治醫師，E-mail: anshuqiang@126.com

1. 050081石家莊，武警河北總隊醫院；2. 051530，趙縣痔瘺專科醫院；3. 100039，武警北京總隊第三醫院

魏雅娟,E-mail: beijingwyj@163.com

R692.5；R743.34