不合理用藥致急性腎衰竭2例

羅 凱，汪賢聰，彭 梅

不合理用藥致急性腎衰竭2例

羅 凱，汪賢聰，彭 梅

不合理用藥； 藥物不良反應；腎衰竭

2013年我院收治2例青年急性胃腸炎和急性上呼吸道感染，在支隊衛生隊診治過程中因用藥不合理導致急性腎衰竭(acute renal failure, ARF)，經我院救治后恢復良好。筆者網上查閱2003-2013年藥物引起急性腎衰竭的報道并不少見，一般用藥療程長，劑量大。此2例用藥時間短，且劑量在正常范圍內，實屬罕見。

1 病例報告

1.1 病例1 男，26 歲，因“腹瀉2 d，發熱1 d，腎功能異常入院。入院前2 d因進食不潔食物后出現腹瀉，7～10次/d，進食差，飲水量少，伴惡心、嘔吐，每日尿量在1000 ml以上。入院前1 d出現發熱，體溫最高達39 ℃，在支隊衛生隊給予抗感染治療，慶大霉素24萬U，1次/d,靜脈滴注，阿昔洛韋1 g, 1次/d，補液量為750 ml左右，治療2 d后癥狀無明顯好轉，每日尿量減少至200 ml，入院前半天在我院查血尿素氮(BUN)26.24 mmol/L，血清肌酐(SCr) 450 μmol/L，血尿酸(UA)707 μmol/L。入院診斷為：(1)急性腎衰竭；(2)急性胃腸炎。考慮慶大霉素有腎毒性作用，故立即停用慶大霉素、阿昔洛韋。經堿化尿液、改善微循環、補液及對癥支持治療，同時行血液透析治療，尿量逐漸恢復正常，24 d后復查血 BUN 6.9 mmol/L，UA 402 μmol/L，Cr 108 μmol/L。出院后隨訪一般情況良好，未訴不適。

1.2 病例2 男，18歲，因“發熱3 d”入院。入院前在支隊衛生隊給予抗感染治療3 d，同時間斷服用布洛芬9片(總量2.7 g)后大量出汗，發生少尿,入院前24 h頻繁嘔吐，少尿，有脫水表現，急查BUN 23.6 mmol/L，SCr 447 mol/L，入院診斷為:(1)急性腎衰竭; (2)急性上呼吸道感染。考慮大量失液后腎臟灌注不足，給予大量補液、堿化尿液、護腎、止吐、護肝、維持水電解質平衡等治療后，48 h后出現大量排尿, 12 d后腎功能恢復并出院。

2 討 論

腎臟是藥物代謝和排泄的重要器官，且對藥物毒性反應特別敏感，當前因藥物引起的腎損害日趨增多，主要表現為腎毒性反應及過敏反應。臨床引起ARF的藥物主要包括氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID)及頭孢菌素類抗生素等[1]。慶大霉素引起近端腎小管損傷，致使腎小球濾過功能減少和腎小管上皮細胞壞死與ARF。慶大霉素的腎毒性與劑量、時間有關，其嚴重度與劑量、時間成正比[2]，規范用藥是預防的重要措施。

2.1 用藥情況 病例1在衛生隊診斷為急性胃腸炎后采取了多種藥物聯合治療。慶大霉素和阿昔洛韋均有腎損害的不良反應，在患者大量失液而又未能補充足量的液體情況下，未引起臨床醫師的足夠重視，給予了常規劑量的腎毒性藥物。病例2中也同樣存在發熱情況下體液的大量丟失后隨意的超量使用非甾體抗炎藥。2例患者發生 ARF 雖然并不能完全排除感染、失液等因素，但與腎損害藥物的應激也有一定關系。

2.2 加重腎損害的藥物因素

2.2.1 慶大霉素和阿昔洛韋 近年許多報道證實，慶大霉素不在體內代謝，1%經膽道排泄外,99%經腎小球濾過，約40%被近端小管重吸收,在腎間質其濃度約為血漿濃度的20～30倍,加之慶大霉素與腎皮質有特殊的親和力，易被腎組織細胞攝取,并在溶酶體內積聚影響溶酶體漿和膜的功能。當細胞內慶大霉素積聚引起溶酶體膜破裂釋出時，又能與線粒體結合導致功能和能量利用發生障礙，致使腎細胞死亡[3],從而發生ARF。阿昔洛韋也主要經腎臟排泄，60%～90%以原形經腎小管分泌，少數由腎小球濾過，約15%以代謝產物的形式排出。該藥物在尿液中相對不溶，在腎小管，尤其是遠曲小管尿液流速減慢時，容易引起結晶沉積，且與UA形成的結晶類似，多為針尖狀，易被巨噬細胞吞噬，常導致腎單位阻塞，引起間質充血和出血，腎血流減少，最終導致腎小球濾過率減少，發生 ARF[4-6]。正常情況下血容量不減少，常規劑量慶大霉素一般不會導致急性腎衰蝎,但當嘔吐、腹瀉，導致大量體液丟失、血容量不足時，極易發生腎臟損害。因為慶大霉素腎毒性與血漿濃度呈正相關，當血漿濃度>12 μg/ml時，腎毒性明顯增加。無疑當血容量降低時，若不先補足血容量，常規劑量的慶大霉素也會致使血漿內濃度>12 μg/ml,引起腎損害[7]。例1在脫水情況下給予慶大霉素及阿昔洛韋后出現尿量急劇減少，與發生 ARF 有關。

2.2.2 布洛芬 應用 NSAID 時，腎臟合成前列腺素(PGs)受阻，并引起血管收縮、腎血流量減少和腎小球濾過率降低，從而引起缺血性腎損傷[3]。例2反復多次服用布洛芬后大量失液，未能及時補液，出現ARF，故例2應選用物理降溫或其他對腎功能影響較小的解熱鎮痛藥物。

2.3 藥源性腎損害的預防 (1)臨床使用氨基糖苷抗生素治療血容量不足患者時，一定要注意先補足血容量,維持血電解質酸堿平衡,然后再應用抗生素，慎用于已有腎損害的患者或老年患者。因病情必須應用者需綜合評估患者病情及身體狀況，根據內生Cr清除率制定個體化治療方案，如適當減少劑量、降低給藥濃度、延長給藥間隔等。(2)臨床用藥應及時復查腎功能指標，一旦發現腎功能損害，應立即停藥并積極采取干預措施，盡可能減少腎損害。(3)避免與其他有腎毒性的藥物合用，尤其是對腎功能不全患者更應慎用。

2.4 藥源性不良反應處理措施 慶大霉素及阿昔洛韋用藥過程出現不適癥狀，如腰腹脹痛、惡心、嘔吐、尿量減少等，應立即停藥，及時檢測各項生化指標并積極治療，包括血液透析、堿化尿液和水化治療等，以促進藥物排泄。文獻[8，9]報道，阿昔洛韋應用過量后及時行血液透析，不僅有助于血中藥物的排泄，而且有助于體內毒素的排泄及腎功能恢復，對改善預后最為重要。

本組2例為青年男性，發生 ARF后及時采取有效救治措施，出院后隨訪一般情況良好，未訴不適，但尚不能確定對其中年以后腎功能是否造成不良影響，目前仍在隨訪中。為避免類似情況，基層衛生隊在處理嘔吐、腹瀉、大量丟失體液、血容量不足患者時，更應謹慎選擇有腎毒性藥物，注意配伍、劑量、用法等。

[1] 何川鄂，夏敬彪，張祥文，等． 藥物引起患者急性腎功能衰竭病理及臨床特征分析[J]． 醫學臨床研究，2011，28( 4) : 748-750．

[2] 劉偉時．慶大霉素引起急性腎毒性臨床分析[J]．中國現代應用藥學雜志，2010，4(3):158．

[3] 楊 欣．非甾體抗炎藥的臨床應用及不良反應[J]． 中國綜合臨床，2012，5(12A) :88-89．

[4] Zlotnik A． Chemokines and cancer[J]．Int J Cancer，2006，119(9):2026-2029．

[5] Zlotnik A． New insights on the role of CXCR4 in cancer me-tastasis[J]．J Pathol，2008，215(3):211-213．

[6] Helbig G，Christopherson K W，Bhat-Nakshatri P，etal．NF-kappaB promotes breast cancer cell migration and metas-tasis by inducing the expression of the chemokine receptor CXCR4[J]．J Biol Chem，2003，278(24):21631-21638．

[7] 趙文海．慶大霉素治療急性胃腸炎致急性腎衰的教訓分析[J]．中國綜合臨床，2000，16(3):230．

[8] 董志新． 阿昔洛韋致急性腎功能衰竭2 例分析[J]．中國社區醫師·醫學專業，2012，14(20):271-272．

[9] 朱麗梅． 阿昔洛韋引起急性腎功能不全2 例的監測[J]． 現代醫學，2012，40(1):89-90．

(2013-06-18收稿 2013-09-20修回)

(責任編輯 岳建華)

醫學期刊常用字詞正誤對照表

羅 凱，本科學歷，主治醫師，E-mail: 425384125@qq.com

430061武漢，武警湖北總隊醫院腎內科

R978.7；R692.5