椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的療效探討

方 淼，杜明奎，湯加柱，匡敬勇，劉靜男，朱 機，匡正達

椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的療效探討

方 淼1，杜明奎2，湯加柱2，匡敬勇2，劉靜男2，朱 機2，匡正達2

目的 觀察經皮椎間孔鏡(precutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的療效及其并發癥。方法 由同一名醫師完成的經非手術治療無效或復發的單節段LDH患者83例，其中L4-552例，L5-S131例，包容型64例，非包容型19例。觀察術前、術后第一天及末次隨訪時患肢疼痛視覺模擬評分(visual analog scale ，VAS)， Oswestry功能障礙指數(oswestry Disability Index ，ODI)評定和改良MacNab標準，評價臨床療效。結果 83例均獲6～15個月隨訪，術后第一天及末次隨訪VAS分別為(10.3±2.1)，(9.6±1.4)，均低于術前(75.8±2.3)分(P<0.01)；末次隨訪ODI指數為(10.4±2.0)%，低于術前(68．8±14.6)% (P<0.01) 。根據改良Macnab標準：優61例，良6例，可5例，差11例。術后復發10例，6例行二次開放TLIF手術治療；1例發生腦脊液漏，加壓包扎后痊愈。結論 PETD是LDH安全、有效、微創治療方法，但手術醫師術前應充分考慮術中、術后并發癥及其影響因素。

腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；微創手術；并發癥

腰椎間盤突出癥是以腰椎間盤髓核從纖維環破裂處突出，壓迫神經根所引起的一系列腰腿疼痛為主要癥狀的疾病[1]，手術治療最為有效。傳統治療以開放手術為主，腰椎外科微創技術第一次被研究并取得有效的應用，是木瓜凝乳蛋白酶椎間盤注射治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)[2]。近年來，隨著顯微外科、脊柱外科技術的發展，對LDH的手術治療日趨微創化，并取得了良好的臨床效果。經皮椎間孔鏡椎間盤切除術(precutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)為目前LDH手術治療的重要方法之一，本研究對該療法療效進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 納入標準 (1)單側下肢神經根性疼痛，伴或不伴腰痛；(2)CT和MRI證實為非鈣化或輕度鈣化椎間盤突出，并未合并椎管狹窄；(3)體征與影像學表現相符，并且影像學上無節段性腰椎不穩；(4)經嚴格非手術治療3個月以上患肢癥狀無改善，患肢疼痛嚴重影響患者生活。

1.1.2 資料收集 2011-09至2012-10收治符合上述納入標準的LDH患者83例，其中男52例(62.7%)，女31例(37.3%)；年齡18～64歲，平均36.8歲。病程3個月～5年，L4-552例，L5-S131例。其中4例曾行髓核消融術或椎間盤熱凝治療，1例先后曾行椎間孔鏡和co-flex治療。

1.2 手術方法 患側屈髖，屈膝健側臥位于透視床上，C形臂前后位和側位透視定位病變椎間，并于體表標記出穿刺點和進針方向。采用靜脈泵右美托咪啶+1% 的利多卡因局部浸潤麻醉。穿刺針穿入病變節段椎間盤后，拔出導絲。向病變椎間盤內注入1∶9亞甲藍/安射力混合染色劑約2 ml，確定病變椎間并顯示纖維環撕裂程度(圖1)。通過穿刺針置入導絲后退出穿刺針,沿導絲縱行切開皮膚約0.6 cm。在C形臂X線機導向下沿穿刺針逐級置入擴張套管，環鋸逐級擴大椎間孔,最后置入30°工作套筒，并通過X線檢查工作套管的位置，工作套管放置到椎間盤平面，剛好位于椎弓根連線處。使用各種器械如抓鉗、活檢鉗等逐步摘除松散的組織及椎間盤碎片。內鏡直視下受影響神經根完全松弛后，旋轉工作套筒窗口，保護神經根，開口朝向椎間盤并盡可能的摘除椎間盤內組織(圖2)。探查確保神經根減壓充分后，行患側直腿抬高試驗70°無疼痛后，射頻止血、封閉纖維環撕裂，切口皮內縫合1針。

圖1 腰椎間盤突出癥髓核組織及神經根

1.3 術后處理 術后常規脫水，應用激素2 d。手術次日佩戴腰圍下地進行簡單活動及腰背部功能鍛煉，出院后腰圍保護6～8周。術后8周內禁止劇烈活動。

1.4 觀察指標 觀察術前、術后第1天和末次隨訪時患肢疼痛視覺模擬評分(VAS)；術前，末次隨訪時Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評定和改良MacNab標準評價臨床療效。

圖2 腰椎間盤突出癥手術徹底減壓后的神經根(箭頭所指)

2 結 果

術前VAS評分(75.8±2.3)分，手術次日(10.3±2.1)分；末次隨訪時VAS為(9.6±1.4)分，手術前與術后次日及末次隨訪時VAS變化均具有統計學意義(P值分別為0.021和0.003)。末次隨訪ODI指數為(10.4±2.0)%，低于術前(68.8±14.6)% (P<0.01)。根據改良Macnab標準：優61例，良6例，可5例，差11例，優良率80.7%。術前、術后MRI對比，可見突出壓迫神經根的組織完全去除，減壓徹底(圖3)。3例在穿刺的過程中發生導絲斷裂，透視引導下取出體內斷端，繼續手術。2例術中出現劇烈頸肩部疼痛，考慮因術中灌洗液壓力過大引起，調整沖洗液高度及沖洗液速度后緩解，術后患者無不良反應。10例術后出現與術前相似的同側或對側患肢疼痛，行影像學證實為復發，6例行開放TLIF后癥狀緩解。1例術后切口處腫脹、滲出，考慮為腦脊液漏，給予切口全層縫合，加壓包扎后愈合。

圖3 腰椎間盤突出癥術前、術后MRI對比

A.術前見椎間盤突出，神經根嚴重受壓；B.手術復查見突出椎間盤切除，側隱窩部及神經根減壓徹底

3 討 論

過去60年中，大多數外科醫師行標準開放椎間盤切除術治療LDH，并且取得了良好臨床效果。然而，開放手術有合并各種并發癥的危險，如術中神經根損傷和術后神經根周圍纖維瘢痕形成。術后椎間隙狹窄增加相應小關節載荷，造成術后退變性關節炎和椎間孔狹窄，導致脊柱形態的改變，癥狀復發。為了克服開放手術的缺點，并能在直接去除病變椎間盤組織的同時保留正常椎間盤組織，從而促進許多微創脊柱外科的發展[3]。PETD是近年發展起來的脊柱微創技術，是目前LDH手術治療重要的組成部分。PETD的優勢之一是在局麻下進行，局麻下去除病變椎間盤的同時盡可能地保留正常的組織結構，因此不會造成明顯的腰骶部疼痛，對腰椎穩定性也無明顯影響[4-7]。這種治療的主要優點還包括對小關節損傷小，并發癥少，住院時間短以及住院費用低[3]。PETD對術者解剖要求較高，學習曲線陡峭，需要手術醫師具有熟練的鏡下手眼配合，并且應具備內鏡下操作的經驗，應用不當易出現各種并發癥，影響手術的治療效果[8]。本組83例患者根據末次隨訪MacNab療效評分優良率81.9%，同Yeung和Tsou等[9]報道的結果相近。醫源性硬腦膜撕裂在開放脊柱外科中，是眾所周知的的并發癥。與此相反，關于經皮脊髓手術硬膜撕裂的報告非常罕見，其發生率約1.1%。難治性神經根性疼痛最常見的癥狀，而典型的表現，如腦脊液漏或傷口腫脹等相對較罕見[10]。本組出現硬脊膜撕裂1例，表現為術后切口出腫脹，滲液，無患肢神經癥狀。給予加壓包扎后愈合。突出組織與硬脊膜粘連，術中操作粗暴，反復抓取同一塊組織等均容易引起硬脊膜撕裂，由于術中灌洗的原因，因此術中較難發現。術前充分的評估，術中勿強行反復抓取同一組織及細心的操作可在一定程度上避免硬脊膜撕裂的發生。Choi等[11]認為術中出現頸部疼痛與頸椎硬膜外壓力增加有關聯，應該考慮為驚厥發生前驅標志，手術持續時間過長和輸注速度快是驚厥發生危險因素。本組患者中術中2例患者術中發生頸部疼痛，經降低沖洗液高度后，患者頸部疼痛癥狀緩解。尤其是手術中后期，由于硬脊膜的暴露，沖洗液直接沖擊硬脊膜，壓力傳導導致頸椎硬膜外壓力增加，較容易引起患者頸部疼痛。PETD只是將退變突出的椎間盤組織去除，而椎間盤內尚殘留大量髓核組織，盡管術后纖維環裂口瘢痕愈合，但此處與其他部位椎間盤相比強度仍然相對薄弱。殘留的椎間盤組織發生退變，椎間應力增加時由纖維環和后縱韌帶薄弱處擠出是術后復發的主要機制[12]。青年、女性、吸煙和外傷也是復發的危險因素[13]。此外，由于手術移除組織相對于突出組織較少，神經根減壓不徹底，以及突出組織由于隱藏殘留而未被去除也是復發的原因之一[14]。各家對PETD術后復發率報道不一，但普遍認為PETD術后復發率較開放手術高。本組83例復發10例，復發率12%。對患者職業按強度分類后分析發現，本組病例中司機、建筑工人和軍人等腰部活動強度相對較大的患者復發8例，占所有復發病例的80%，而其他勞動者僅復發2例，占所有復發病例的20%。高強度工作患者術后復發的相對危險度是普通患者的6.71倍(RR=6.71)。這也與Kim等[15]認為保留纖維環內的髓核和機械性超荷是復發的主要高危因素相吻合。經皮椎間孔鏡技術治療LDH是安全、有效、微創的治療方法。但手術醫師術前應充分考慮術中、術后并發癥及其影響因素。

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(2013-08-26收稿 2013-11-23修回)

(責任編輯 郭 青)

Clinical outcomes of precutaneous endoscopic transforaminal discectomy in treatment of lumbar disc herniation

FANG Miao1,DU Mingkui2,TANG Jiazhu2，KUANG Jingyong2,LIU Jingnan2,ZHU Ji2,KUANG Zhengda2.

1. LiaoNing Medical University, 121001 Jinzhou, China; 2.General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, 100039 Beijing, China

Objective To study the efficacy and complications of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for the treatment of lumbar disc herniation. Methods : from September 2011 to October 2012, 83 patients

invalid conservative treatment or recurrent single segmental lumbar disc herniation performed by the same physician, including L4/5 52 cases, L5/S1 31cases, containment 42 cases and non- containment 19 cases. The limb pain visual analog scale (VAS), Oswestry Disability Index function (ODI) and modified MacNab criteria were observed at the time of the preoperative and post-operative first day and last follow-up to assess the clinical efficacy. Results 83 cases were followed up for 8 to 15 months, the VAS of the post-operative first day and the last follow-up were (10.3±2.1) and (9.6±1.4) respectively, which were significantly lower than the preoperative (75.8±2.3) (P<0.01), the last follow-up ODI index was (10.4±2.0)%, lower than the preoperative (68.8±14.6)% (P=0.004). According to the modified Macnab criteria: the therapeutic outcome was excellent in 61 cases, good in 6 cases, fair in 5 cases, and poor in 11 cases. 10 cases of postoperative recurrence (12%) and 6 cases with secondary open TLIF; 1 case of cerebrospinal fluid leakage, healed after pressure bandaging.Conclusions The PETD is of mini-invasive, safe and effective.However,the surgeon should take full account of the intra-operative and post-operative complications and influencing factors before operation.

lumbar disc herniation;PETD;mini-invasive;surgery,complication

方 淼，本科學歷，E-mail： 251401073@qq.com

1.121001錦州，遼寧醫學院，2.100039北京，武警總醫院骨科

匡正達，E-mail: kuangzd@sina.com

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