200例“特殊使用級”抗菌藥物臨床應用調查分析

羅奇彪，陳 炅，徐昕明，王 濤，高 群，陳 瑛

200例“特殊使用級”抗菌藥物臨床應用調查分析

羅奇彪，陳 炅，徐昕明，王 濤，高 群，陳 瑛

特殊使用級；抗菌藥物；調查分析；合理用藥

為全面加強抗菌藥物使用管理，國家衛生主管部門相繼發布了《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》[1]，《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[2]，《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 等[3]文件和規章，要求對醫院抗菌藥物進行分級管理，嚴格控制“特殊使用級”抗菌藥物的使用。為調查 “特殊使用級”抗菌藥物的管理應用情況，筆者對2012年3～10月某醫院200例使用“特殊使用級”抗菌藥物患者的病歷、 “特殊使用級”抗菌藥物的消耗數量、使用金額等進行統計分析，探討其管理、應用情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從醫院軍衛1號系統中，調取2012年3～10月使用“特殊使用級”抗菌藥物所有患者的ID號，再將所得到的ID號利用Excel表隨機排序選取其中的200個，查閱與所得ID相對應的200例患者的病歷，調查內容包括患者的一般情況(性別、年齡、科室等)、臨床診斷、病原菌、藥敏試驗結果、“特殊使用級”抗菌藥物的使用情況(藥物品種、適應證、用法用量、療程)和治療效果等。

1.2 方法 根據《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[2]中對“特殊使用級”抗菌藥物的規定：確定7個品種(8個品規)(美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉、伏立康唑、卡泊芬凈、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺)；統一制作表格，將患者病歷中的基本情況、手術情況、藥品使用情況等詳細內容錄入表格中；調查得到的數據應用SPSS 10.0 軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 在所調取的200例病歷中，男性149例(74.50%)，女性51例(25.50%)；死亡38例，病死率為19.00%；患者年齡分布：0～18歲20例(10.00%)；18～40歲38例(19.00%)；40～50、50～60、70～80歲的皆為34例(17.00%)；60～70歲12例(6.00%)，80～90歲24例(12.00%)；90歲以上4例(2.00%)。患者臨床診斷最多為肺部感染，共71例，占35.50%；其次是骨折49例，占24.50%；腦梗死11例，占5.50%；其他診斷還有脾破裂、嚴重多發傷、敗血癥、慢性支氣管炎、腹腔感染、嚴重多發傷等。

2.2 病原學檢查情況 200例病歷中，共有161例送檢，送檢率為80.50%；明確病原學檢查結果的有134例，占67.00%；不明確的有66例，占33.00%。從134例患者標本中共檢出281株病原菌，其中革蘭陰性(G-)桿菌191株，占67.97%；革蘭陽性(G+)球菌73株，占25.98%；真菌17株，占6.05%。檢出鮑曼不動桿菌71株，占25.27%；金黃色葡萄球菌52株，占18.51%；銅綠假單胞菌47株，占16.73%。見表1。

表1 檢出病原菌分布(n=281)

2.3 聯合用藥情況 使用1種抗菌藥的有134例，占67.0%；兩種的有50例，占25.0%；3種的有9例，占5.0%，3種以上的有7例，占3.0%；聯合用藥現象較為普遍。

2.4 各種“特殊使用級”抗菌藥物的DDDs和DUI 采用WHO推薦的限定日劑量(DDD)作為判斷藥物利用依據，各種藥物DDD值依據《新編藥物學》(第17版)、藥品說明書及臨床用藥習慣來確定。用藥頻度(DDDs)=某藥的年消耗量/該藥的DDD值。各種“特殊使用級”抗菌藥物的用藥總量、DDD、DDDs與排序見表2。

2.5 銷售金額及構成比 各種“特殊使用級”抗菌藥的銷售金額及構成比見表3。

3 討論

調查結果表明，患者年齡分布較為均衡。因老年患者各臟器生理功能衰退，免疫功能下降，并伴有多種基礎疾病；又因住院時間長，應用廣譜抗菌藥物易誘發多重耐藥菌感染，故使用“特殊使用級”抗菌藥物年齡分布應該以老年人為主[4]，年齡分布均衡可能存在不恰當用藥現象，需進一步調查研究。患者臨床診斷最多為肺部感染，共71例，占35.50%；其次是骨折49例，占24.50%；肺部感染患者使用“特殊使用級”抗菌藥物比例高可能因肺部感染容易獲得標本進行培養有關。骨折患者多的原因可能與骨科是調查醫院的重點學科、患者多有一定的關系。骨科常見的慢性感染為骨髓炎、術后傷口遷延不愈導致的慢性感染，這類感染常見菌為G+菌(金葡菌、腸球菌)，在進行外科處置的同時，需要使用萬古霉素、利奈唑胺進行足療程的抗感染治療。

表2 各種“特殊使用級”抗菌藥物的用藥總量、DDD、DDDs與排序

表3 各種“特殊使用級”抗菌藥物的銷售金額及排序、構成比

從病原學檢查情況看，200例中，共有161例送檢，送檢率為80.50%，符合送檢率大于80%的規定。所檢出281株病原菌中，以G-桿菌為主，占67.97%。G-桿菌主要為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌；G+球菌中，以金黃色葡萄球菌(18.51%)為主，檢出的52株金黃色葡萄球菌中有30株為MRSA，從藥敏結果看，所檢出的MRSA對萬古霉素敏感，說明用藥還是合理的。

調查結果表明，聯合用藥現象較為普遍。對原始數據進行分析后，發現聯合用藥主要集中在血液科粒細胞缺乏癥伴發熱患者，因粒細胞缺乏癥較為特殊，往往無法獲得細菌學資料，在單藥抗菌治療效果不佳的情況下，醫師往往會采取聯合抗感染方案。通常抗菌藥物 “能用窄譜的不用廣譜，能用低級的不用高級，用一種能解決的就不用兩種；輕度或中度感染一般不聯合使用”[5]，但此次調查的病例重癥患者居多，聯合用藥中尚未查到不合理用藥的依據。

DDDs可衡量藥物的使用頻率，DDDs值越大，說明該藥的用藥頻度越大。DDDs還具有量的相加性，銷售金額排序與DDDs越同步越好，以此來評估用藥水平，分析藥品消費結構[6]。 由表2、表3看出，9個抗菌藥物銷售金額排序與其相應的DDDs排序之比介于0.40～2.00之間。其中美羅培南的DDDs排序與銷售金額排序完全一致，說明二者同步性良好，美羅培南在幾個抗菌藥物中臨床應用最多，用量最大。

從銷售金額來看，碳青霉烯類銷量排名第一，這可能與其抗菌譜廣、抗菌活性強、體內分布廣、對人體毒性低等特點有關。藥品消耗量最多以及DDDs排序第一的皆為美羅培南，碳青霉烯類的優選指征為重癥混合感染、產ESBLs的G-菌感染。鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等非發酵菌的感染，優選應為頭孢三代+酶制劑，美羅培南注射劑使用量大存在不合理性。

該醫院 “特殊使用級”抗菌藥物的使用趨于合理，仍存在一些問題，需進一步加強管理，嚴格執行“特殊使用級”抗菌藥物會診制度，加強病原學檢查，進行點評調查跟綜管理，以達到合理用藥的目的。

[1] 衛生部辦公廳.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[S].衛辦醫發[2008]48號.

[2] 衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛生部政發[2009]38號.

[3] 衛生部辦公廳.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛生部令[2012]84號.

[4] 劉紹德，莫惠平，莫永生.我院169 例“特殊使用”類抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2011,22(30)：2808-2811.

[5] 任渝江，張天監，楊運旗.我院整治抗菌藥物臨床應用體會[J].西南國防醫藥，2012，22(6)：670-672.

[6] 陳英，陳曉宇.廣西地區10家三級甲等醫院3 種清潔手術圍術期預防用抗菌藥物分析[J].中國藥房,2012,23(2):114-116.

650032 昆明，成都軍區昆明總醫院(羅奇彪，陳 炅，徐昕明，王 濤，陳 瑛)；云南中醫學院(高 群)

陳 瑛，電話：0871-64774989

R 978.1

A

1004-0188(2014)06-封三-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.053

2013-05-10)