右旋美托咪定對全麻蘇醒后耐管時間的影響

何 焱，黃章翔，麻偉青，吳曉智

右旋美托咪定對全麻蘇醒后耐管時間的影響

何 焱，黃章翔，麻偉青，吳曉智

目的 探討右旋美托咪定(Dex)對全麻蘇醒后的圍拔管期耐管時間的影響。方法 43例擇期行腹腔內(nèi)手術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組：生理鹽水組(Ns組，n=20)、美托咪啶干預(yù)組(Dex組，n=23)。Dex組患者在手術(shù)結(jié)束前30 min開始微量泵輸注右旋美托咪定0.5 μg/kg，手術(shù)結(jié)束時輸注完畢；Ns組輸注等量生理鹽水。觀察并記錄患者蘇醒到示意要拔管的時間(T1)，麻藥停藥至患者初醒時間(T2)，肌松藥停藥至肌力恢復(fù)到4個成串刺激的T4/T1比值(TOF)=75%的時間(T3)，拔管時心率(HR)，拔管后15 min時的Ramsey鎮(zhèn)靜評分。結(jié)果 Dex組T1時間明顯長于Ns組(P<0.01)。兩組T2、T3時間無顯著差異(P>0.05)。Dex組拔管時HR明顯低于Ns組(P<0.01)。兩組Ramsey鎮(zhèn)靜評分無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 全麻患者在手術(shù)結(jié)束前30 min持續(xù)泵注Dex 0.5 μg/kg至術(shù)畢，可提供給蘇醒后的患者一個較長時間的耐管狀態(tài)，給消退殘余肌松藥提供更長的時間窗，同時對肌松恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管后的鎮(zhèn)靜評分無明顯影響。

右旋美托咪定；全麻；耐管；時間

全麻蘇醒和圍拔管期是麻醉不良事件的高發(fā)期，正確把握好拔管時機(jī)可以降低不良事件的發(fā)生率。但在臨床麻醉中，由于呼吸功能恢復(fù)情況與患者對留置氣管導(dǎo)管不耐受性的矛盾，常使拔管時機(jī)變得難以把握。本研究探討利用右旋美托咪定(dexmedetomidine,Dex)的特殊“協(xié)作性鎮(zhèn)靜”(cooperative sedative)作用[1]，使全麻患者術(shù)后獲得較長的耐受氣管導(dǎo)管的時間，從而降低圍拔管期不良麻醉相關(guān)事件的發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行腹腔內(nèi)手術(shù)的患者，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡30～55歲，術(shù)前1個月內(nèi)未使用兒茶酚胺類藥物或腎上腺受體激動劑或拮抗劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：呼吸系統(tǒng)疾病、困難氣道；Hb<10 g/L、術(shù)中失血量大于全身血量20%；體重指數(shù)(BMI)<18或>25 kg/m2；心血管疾病史(高血壓、低血壓、心臟節(jié)律或傳導(dǎo)功能異常)、糖尿病史；肝腎功能異常、精神病或抗精神病類藥、鎮(zhèn)靜藥長期服用史；語言交流障礙的患者。

1.2 研究分組 本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者都進(jìn)行術(shù)前談話并被告知研究內(nèi)容，簽署

表1 兩組T1、T2、T3、拔管時HR和Ramsey評分比較

注：與Ns組相比，①P<0.01

了研究知情同意書。2012年1～6月，入選患者43例，男23例，女20例，手術(shù)包括肝膽胃腸道手術(shù)和宮頸癌根治術(shù)。按患者手術(shù)時間先后順序?qū)⒒颊咭来尉帪?～43號，用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組：生理鹽水組(Ns組，n=20)、Dex干預(yù)組(Dex組，n=23)。兩組患者性別、年齡、體重、麻醉時間、ASA分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 麻醉維持與用藥方案 患者常規(guī)禁食禁飲，均未術(shù)前用藥。入室后肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，連接無創(chuàng)血壓(NBP)、模擬心電導(dǎo)聯(lián)(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測， TOF-Watch監(jiān)測肌松。開放右頸內(nèi)靜脈，輸注復(fù)方電解質(zhì)溶液5 ml/kg，預(yù)吸氧3 min后開始誘導(dǎo)。丙泊酚以血漿靶濃度(Ct)3.5～4.0 mg/kg進(jìn)行TCI靶控輸注維持至停藥。患者意識消失后，注入舒芬太尼0.4 mg/kg、順阿曲庫銨0.25 mg/kg。在T4/T1=0時，行喉鏡直視下氣管插管，容量控制機(jī)械通氣。麻醉維持：插管后瑞芬太尼以靶濃度5 mg/ml靶控輸注，順阿曲庫銨以0.15 mg/(kg·h)微量泵持續(xù)輸注，調(diào)整七氟烷吸入濃度使BIS=45～55，NBP、HR波動在基礎(chǔ)值±30%。調(diào)整呼吸頻率(f)和潮氣量(Vt)，維持呼氣末二氧化碳(EtCO2)在30～35 mmHg。術(shù)中輸液晶膠比2∶1，輸液量5 ml/(kg·h)+失血量。順阿曲庫銨、異丙酚、七氟烷、瑞芬太尼分別在術(shù)畢前30、20、10、3 min停藥。手術(shù)結(jié)束前約30 min，Dex組開始微量泵持續(xù)輸注右旋美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)，劑量0.5 μg/kg[2]，直至術(shù)畢；Ns組泵注等量生理鹽水。

1.4 觀察指標(biāo) 患者從蘇醒至示意要拔管的時間(T1)，麻藥停藥至患者初醒時間(T2)，肌松藥停藥至肌力恢復(fù)到TOF=75%的時間(T3)，拔管時心率(HR)，拔管后15 min時的Ramsey鎮(zhèn)靜評分。Ramsey鎮(zhèn)靜評分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷，但發(fā)音含糊；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡或麻醉狀態(tài)，呼喚無反應(yīng)。

2 結(jié)果

兩組T1、T2、T3、拔管時HR和Ramsey鎮(zhèn)靜評分比較結(jié)果顯示，Dex組T1時間明顯長于Ns組(P<0.01)，兩組T2、T3時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Dex組拔管時HR明顯低于Ns組(P<0.01)，兩組Ramsey鎮(zhèn)靜評分無顯著差異(P>0.05)，見表1。

3 討論

臨床中常遇到全麻蘇醒期患者由于對氣管導(dǎo)管的不耐受而出現(xiàn)強(qiáng)烈嗆咳、頻繁吞咽、躁動，嚴(yán)重影響有效通氣而致缺氧和二氧化碳蓄積，有時甚至在呼吸未恢復(fù)至滿意的情況下就已經(jīng)發(fā)生很嚴(yán)重的不能耐受氣管導(dǎo)管的表現(xiàn)。這給臨床醫(yī)師帶來一個兩難的棘手問題：即刻拔管，擔(dān)心拔管后不適刺激消失，患者重新陷入鎮(zhèn)靜狀態(tài)，出現(xiàn)呼吸道梗阻、屏氣、呼吸遺忘等，肌松藥殘余作用存在，呼吸未恢復(fù)至理想狀態(tài)時尤是如此。若繼續(xù)帶管等待呼吸改善，又顧慮患者因?qū)Ч艽碳に聫?qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，如劇烈嗆咳、頻繁吞咽、躁動和高血流動力學(xué)狀態(tài)及可能導(dǎo)致的嚴(yán)重不良后果。如果患者有一段較長的耐受氣管導(dǎo)管的時間，此尷尬即可迎刃而解。一方面帶管期間沒有呼吸道梗阻之虞，呼吸暫停時可以很方便地手動控制呼吸；另一方面有更充裕的時間使殘余肌松藥作用消退，呼吸功能恢復(fù)到理想狀態(tài)，而且沒有強(qiáng)烈嗆咳、頻繁吞咽、躁動和高血流動力學(xué)改變。

Dex是高選擇性中樞和外周α2腎上腺素能受體激動劑，不但具有抑制交感活性和應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動力學(xué)，抗寒戰(zhàn)、鎮(zhèn)痛等藥理特性，還有呈現(xiàn)劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，同時無呼吸抑制，在單獨(dú)使用時可以自然喚醒[3-4]。其機(jī)制主要是通過激動中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜的α2腎上腺素能受體，使神經(jīng)元對突觸間隙內(nèi)兒茶酚胺的再攝取增加；在腦內(nèi)抑制藍(lán)斑的去甲腎上腺素通路，使去甲腎上腺素的生成減少，去甲腎上腺素對大腦腹外側(cè)視前核(VIPO)的控制降低[5]，VIPO釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)增加，產(chǎn)生催眠鎮(zhèn)靜作用，興奮脊髓內(nèi)α2腎上腺素能受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。在外周神經(jīng)和自主神經(jīng)節(jié)中，通過相同機(jī)制降低外周交感神經(jīng)張力，從而發(fā)揮減慢心率、穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用。Dex的細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路研究表明，它具有神經(jīng)保護(hù)功能，提示它對預(yù)防全麻術(shù)后譫妄以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙方面的應(yīng)用前景[6-7]。這種中樞和外周的雙重作用決定了Dex用于對抗應(yīng)激反應(yīng)時優(yōu)勢明顯。

全麻蘇醒期麻醉轉(zhuǎn)淺，應(yīng)激反應(yīng)活躍，不耐受氣管導(dǎo)管，躁動幾個因素互為因果，尤其對留置氣管導(dǎo)管不能耐受是全麻蘇醒期躁動的重要誘因，增加氣管導(dǎo)管的耐受性是預(yù)防全麻患者蘇醒期躁動的重要環(huán)節(jié)。合理使用Dex可打破此種關(guān)系，提供一種“協(xié)作性鎮(zhèn)靜”的作用，對患者身心兩方面需求有獨(dú)特協(xié)同，患者很容易喚醒，配合完成各種指令，刺激終止患者即可以進(jìn)入睡眠狀態(tài)[3-4]。本研究發(fā)現(xiàn)，Dex提供給患者帶管期間適度鎮(zhèn)靜，顯著延長了患者可以接受的耐管時間，同時對麻醉蘇醒時間、喚醒效應(yīng)、肌松恢復(fù)時間和拔管后Ramsey鎮(zhèn)靜評分沒有明顯影響，而且對拔管時心率增快有顯著的預(yù)防作用。此結(jié)果與喬飛等[8]的研究結(jié)果并不矛盾，認(rèn)為Dex雖延長全麻患者氣管導(dǎo)管拔管時間，但未延長患者在麻醉復(fù)蘇室的逗留時間。

綜上所述，Dex可以明顯延長全麻患者蘇醒后的耐管時間，在此期間患者可較舒適地接受氣管導(dǎo)管的存留，可以給麻醉醫(yī)師提供一個相對較長且平穩(wěn)的時間窗使殘余肌松藥作用消退更完全，呼吸功能恢復(fù)到更接近理想狀態(tài)，同時也可抑制有害的血流動力學(xué)變化，這對提高全麻蘇醒期安全性以及避免術(shù)后不良呼吸道事件有十分積極的意義。

[1] 史中華,周建新.右旋美托咪定在危重患者中的應(yīng)用[J].麻醉與監(jiān)護(hù)論壇,2007,14(5):327-329.

[2] Hall JE,Uhrich TD，Barney JA,et al.Sedative,amnestic and analgestic properties of small dose dexmedetomidine infusion[J].Anest Analg,2000,90:699-705.

[3] Martin E,Ramsey G,Mantaz J,et al.The role of the α2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit [J].Intensive Care Med,2003,18:29-41.

[4] Venn RM,Grounds RN.Comparison between dexmedetomidine and propofol for sedation in the intensive care unit:patient and clinician perceptions[J].Br J Anaesth,2001,87:684-690.

[5] Nelson L,Maze M.Neural substrates for behavior:consciousness[M]//Ever A,Maze M(eds).Anesthetic pharmacology.Burlington:Elsevier,2004:227-243.

[6] Dahmani S,Rouelle D,Gressens P,et al.Characterization of the postconditioning effect of dexmedetomidine in mouse organotypic hippoeampal slice cultures subjected to oxygen glucose deprivation [J].Anesthesiology,2010,112(2):373-383.

[7] Sanders RD,Xu J,Januszewski A,et al.Dexmedetomidine attenuates isoflurane-induced neurocognitive impairment in neonatal rats[J].Anesthesiology,2009,110(5):1077-1085.

[8] 喬飛,汪珺,衡新華.右旋美托咪定預(yù)防全麻拔管期不良反應(yīng)的臨床觀察[J].麻醉與監(jiān)護(hù)論壇,2011,18(5):374-376.

350001 福州，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院麻醉科(何 焱，吳曉智)；成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院麻醉科(黃章翔，麻偉青)

吳曉智，E-mail：wxz7410@sohu.com

R 614

A

1004-0188(2014)06-0638-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.024

2013-07-23)