腹腔鏡手術分別聯合GnRH-a與孕三烯酮治療子宮內膜異位癥的效果比較

鄭興宗

腹腔鏡手術分別聯合GnRH-a與孕三烯酮治療子宮內膜異位癥的效果比較

鄭興宗

目的 比較腹腔鏡手術分別聯合GnRH-a與孕三烯酮治療子宮內膜異位癥(EMS)的臨床效果，探討腹腔鏡術后聯合藥物治療EMS的最佳方案。方法 選擇80例EMS患者，將之均分為孕三烯酮組(40例)和GnRH-a組(40例)，在腹腔鏡手術后分別給予孕三烯酮和GnRH-a治療，比較兩組患者治療前后生殖激素水平、治療期間不良反應情況及治療1年后臨床療效。結果 治療后GnRH-a組血清LH、FSH和E2水平顯著低于孕三烯酮組(P<0.05)，血清PRL水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者藥物治療過程中出現的不良反應例數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，出現的不良反應均無需特殊處理；治療1年后，GnRH-a組臨床療效優于孕三烯酮組，組間緩解例數比較差異有統計學意義(P<0.05)，改善、無效與復發例數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。結論 腹腔鏡手術治療EMS后應聯合藥物治療，應首選GnRH-a藥物治療，可顯著提高臨床療效，減少術后復發，同時未增加不良反應患者例數。

腹腔鏡手術；術后；GnRH-a；孕三烯酮；子宮內膜異位癥；不良反應

0 引言

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMS)是指在宮腔以外的部位出現子宮內膜腺體及間質，并繼續生長，導致患者出現周期性疼痛、性交痛等臨床癥狀[1]。EMS是育齡女性的常見病，在生育年齡段女性中發病率約為10%～15%，不孕女性中約有25%～35%伴有EMS[2]。EMS患者可伴有多種臨床癥狀，嚴重影響了患者的日常生活。目前，EMS的發病率呈逐年上升的趨勢[3]。腹腔鏡手術治療是EMS的首選治療措施，但因術中不能完全清除所有病灶，導致患者術后的復發率較高，影響了腹腔鏡手術治療的效果。如何有效減少EMS術后復發率，是婦科醫師關注的焦點[4]。孕三烯酮和促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)是腹腔鏡手術治療EMS后常用的藥物，作者將兩者的臨床效果進行了比較，旨在探討腹腔鏡術后聯合藥物治療EMS的最佳方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2011年10月期間，在我科住院治療的80例EMS患者，就診時B超檢查示附件囊性腫塊；部分患者盆腔可觸及包塊，后穹窿或骶韌帶處可有觸痛結節；伴有周期性疼痛、性交痛、不孕等臨床癥狀；術后經病理檢查確診為EMS。排除標準：①伴有盆腔、子宮及其附件慢性炎癥；②具有EMS手術治療或藥物治療病史；③伴有影響藥物治療的其他疾病或激素相關性疾病；④GnRH-a或孕三烯酮藥物使用禁忌。在患者知情同意的前提下，按照單雙數進行分組，均分為孕三烯酮組和GnRH-a組，孕三烯酮組40例患者腹腔鏡手術后給予孕三烯酮口服治療，年齡33～43歲，平均年齡(38.6±3.8)歲，根據美國生育協會(AFS)分期標準[5]，Ⅲ期25例，Ⅳ期15例；GnRH-a組40例患者腹腔鏡手術后給予GnRH-a肌內注射，年齡32～44歲，平均年齡(37.5±3.6)歲，Ⅲ期23例，Ⅳ期17例。兩組入選的EMS患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 臨床治療方法 兩組患者均全身麻醉后進行氣管插管，人工氣腹成功后在腹腔鏡下行子宮內膜異位病灶切除術，手術完畢后用生理鹽水進行盆腔沖洗，并將切除病灶送病理檢查。孕三烯酮組患者于術后月經來潮前5 d口服孕三烯酮治療，2.5 mg/次，2次/周，連續6個月治療；GnRH-a組患者于術后月經來潮前5 d肌內注射GnRH-a治療，3.75 mg/次，1次/月，連續6個月治療。

1.3 觀察指標 在就診時與治療6個月后檢查并記錄兩組患者生殖激素水平，包括：卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)與催乳素(PRL)；治療6個月后統計兩組患者治療期間出現的不良反應情況；治療1年后隨訪并評價兩組患者的臨床療效[6]：①緩解：治療后患者的臨床癥狀消失，盆腔檢查無腫塊；②改善：治療后患者仍有臨床癥狀出現，但程度顯著減輕，盆腔檢查無腫塊以及無其他陽性體征出現；③無效：治療后患者盆腔檢查無腫塊以及無其他陽性體征出現，但治療前的臨床癥狀無明顯改善；④復發：治療后患者盆腔檢查再次出現腫塊以及出現其他陽性體征，治療前的臨床癥狀無改善甚至加重。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后生殖激素水平比較 兩組患者就診時FSH、LH、E2與PRL比較差異無統計學意義；兩組患者治療6個月后，FSH、LH、E2與PRL均下降，GnRH-a組患者FSH、LH、E2水平與孕三烯酮組比較差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者PRL水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后生殖激素水平比較±s)

2.2 兩組患者治療期間不良反應情況比較 治療期間孕三烯酮組患者出現盜汗4例(10.0%)，潮熱3例(7.5%)，陰道出血1例(2.5%)，陰道干澀2例(5.0%)，體重增加2例(5.0%)，不良反應例數合計12例(30.0%)；GnRH-a組患者出現盜汗3例(7.5%)，潮熱4例(10.0%)，陰道出血2例(5.0%)，陰道干澀1例(2.5%)，體重增加1例(2.5%)，不良反應例數合計11例(27.5%)。兩組患者治療期間出現不良反應例數比較差異無統計學意義(χ2=0.061，P>0.05)，且出現不良反應患者的臨床癥狀隨著用藥結束而逐漸消失，無嚴重不良影響。

2.3 兩組患者治療1年后臨床療效比較 兩組患者治療1年后緩解例數比較差異有統計學意義(P<0.05)，GnRH-a組顯著優于孕三烯酮組；而兩組患者改善、無效與復發例數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

EMS屬于雌激素依賴性疾病，雖然EMS是良性病變，但該病具有與惡性腫瘤類似的遠處轉移和種植生長的生物學行為，這些生物學行為中以盆腔臟器種植和腹膜種植最常見。目前，治療EMS的措施以腹腔鏡手術治療為主[7-8]，但腹腔鏡手術過程中只能切除肉眼能分辨的異位子宮內膜病灶，而對于肉眼不能分辨的病灶、侵襲組織較深的病灶、腹膜后病灶或粘連嚴重的病灶均不能完全切除。這些術中不能切除干凈的微小病灶，術后在患者性激素的作用下會再次生長；與此同時，腹腔鏡手術自身可造成術中子宮內膜異位病灶的擴散、種植和浸潤[9]。唐大心等通過臨床統計證實，單純采取腹腔鏡手術治療EMS，患者術后5年內的復發率高達20%～40%，單純采取腹腔鏡手術治療EMS的臨床效果并不十分滿意。冷金花等[10]則主張采取手術治療聯合術后藥物治療的方法治療EMS，術后藥物治療EMS的機制是通過抑制患者術后卵巢和垂體的功能，引起子宮內膜萎縮、水腫與閉經，造成殘存的子宮內膜異位病灶發生壞死而被吸收，起到有效控制術后子宮內膜異位微小病灶的作用，采取手術治療聯合術后藥物治療的方法治療EMS，可得到較為滿意的臨床效果。

表2 治療1年后兩組患者臨床療效比較(例，%)

GnRH-a是天然促性腺激素釋放激素的同工異質體，因其分子結構的改變而與受體的親和力是天然促性腺激素釋放激素的100～200倍。在提高受體親和力的同時，GnRH-a對肽酶分解的敏感性也降低了，其活性是天然促性腺激素釋放激素的幾十倍。GnRH-a對垂體具有雙向調節功能，可通過抑制卵巢分泌性激素，出現暫時性絕經，從而使殘留的內膜異位病灶萎縮退化，促進內膜細胞凋亡、抑制其增殖及抑制TNF-α引起的IL-8分泌等作用，起到治療EMS治療效果；同時GnRH-a可提高輔助性T細胞(Th1)的有絲分裂活性與數量，通過提高機體免疫能力，對異位的子宮內膜起到殺傷作用[11]。孕三烯酮為19-去甲睪酮甾體類的三烯類合成激素，治療EMS具有兩方面的機制[12-13]：①通過抗孕激素和抗雌激素作用，孕三烯酮與血液中雄激素結合球蛋白結合，抑制子宮內膜細胞受體，使異位病灶細胞失活并退化，導致異位病灶萎縮，從而治療子宮內膜異位癥；②通過作用于下丘腦-垂體軸，抑制PRL、LH、FSH等促性腺激素的釋放，降低促性腺激素的峰值及E2和孕激素的分泌，誘導異位子宮內膜細胞凋亡，使異位細胞的生長受到抑制，從而降低治療后的復發率。

通過臨床療效觀察可以證實，腹腔鏡手術后分別聯合GnRH-a或孕三烯酮藥物治療EMS，均可提高臨床療效，具體表現為降低患者術后FSH、LH和E2水平，通過抑制患者術后卵巢和垂體的功能，使殘存的子宮內膜異位病灶發生壞死而被吸收，減少患者術后復發。但兩組患者術后用藥后的臨床效果具有一定的差異，術后6個月GnRH-a組患者血清FSH、LH和E2水平低于孕三烯酮組患者，提示GnRH-a抑制卵巢和垂體功能的作用強于孕三烯酮。因而導致治療1年后GnRH-a組緩解的患者例數顯著多于孕三烯酮組。同時藥物治療期間，GnRH-a不會增加用藥后不良反應的例數，出現不良反應的患者癥狀輕微，無需特殊處理。因此，腹腔鏡手術治療EMS后應聯合藥物治療，且應采用GnRH-a藥物治療，可顯著提高臨床療效，減少術后復發，同時未增加不良反應例數。

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Comparison of laparoscopic surgery combined GnRH-a or gestrinone in the treatment of endometriosis

ZHENG Xing-zong

(The Second People′s Hospital of Yuhuan,Taizhou 317605,China)

Objective To compare the clinical effect of laparoscopic surgery combined GnRH-a or gestrinone in the treatment of endometriosis and explore the best programs to treat the endometriosis.Methods 80 patients with endometriosis were selected and divided into GnRH-a group (n=40) and gestrinone group (n=40),the reproductive hormone levels before and after treatment,the adverse reactions during treatment and the clinical effect after one year′s treatment of the two groups were compared.Results The level of serum LH,FSH and E2in the GnRH-a group were lower than that in the gestrinone group after treatment (P<0.05),there was no significant difference in the level of serum PRL after treatment (P>0.05);there was no significant difference in the number of adverse reactions during treatment (P>0.05);the number of alleviate in the GnRH-a group was higher than that in the gestrinone group after one year′s treatment (P<0.05),there was no significant difference in the number of improvement,invalid and recurrence after one year′s treatment (P>0.05).Conclusion When treating the endometriosis with laparoscopic surgery combine with drug treatment,we should choose the GnRH-a first,it could significantly improve the clinical effect and do not increase the number of adverse reactions.

Laparoscopic surgery;Postoperative;GnRH-a;Gestrinone;Endometriosis;Adverse reactions

2013-05-26

玉環縣第二人民醫院，浙江 臺州 317605