術(shù)前靜滴酮咯酸氨丁三醇預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動的臨床觀察

唐之音，趙廣翊，陶炳東，楊 帆，孟凌新

術(shù)前靜滴酮咯酸氨丁三醇預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動的臨床觀察

唐之音，趙廣翊，陶炳東，楊 帆，孟凌新*

目的 觀察預(yù)先靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇對小兒全麻蘇醒期躁動的影響。方法 選擇60例擇期靜吸復(fù)合全麻下行骨折內(nèi)固定物取出術(shù)患兒，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組30例。全麻誘導(dǎo)前10 min試驗(yàn)組靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，對照組靜脈滴注相同容量的生理鹽水。記錄兩組患兒手術(shù)時間、麻醉時間、拔除喉罩時間、蘇醒室停留時間，患者在入室及拔除喉罩時(T1)、到達(dá)蘇醒室后5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)各時點(diǎn)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)值以及T1～T4的疼痛、躁動和鎮(zhèn)靜評分(分別為FLACC評分、PAED評分和Ramsay評分)，并觀察惡心嘔吐、低氧血癥、呼吸抑制、反流誤吸、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 試驗(yàn)組在T1、T2、T3時點(diǎn)HR低于對照組，在T1、T2時點(diǎn)MAP低于對照組；試驗(yàn)組的疼痛評分在T1、T2、T3時點(diǎn)均低于對照組，躁動評分在4個時點(diǎn)均低于對照組，鎮(zhèn)靜評分在T1、T2、T3時點(diǎn)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在骨折內(nèi)固定物取出術(shù)患兒全麻誘導(dǎo)前預(yù)先靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，減少蘇醒期躁動，無明顯不良反應(yīng)的發(fā)生。

酮咯酸氨丁三醇；小兒；全麻；蘇醒期躁動

0 引言

躁動是小兒全麻蘇醒期較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為12%～18%[1]，明顯高于躁動的總體平均發(fā)生率，常表現(xiàn)為哭鬧、定向力障礙、興奮、譫妄等。盡管躁動具有自限性[2]，但其對小兒生理心理帶來的危害以及對蘇醒質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)帶來的影響不容忽視。本研究觀察全麻誘導(dǎo)前靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇，對靜吸復(fù)合全麻下行骨折內(nèi)固定物取出術(shù)患兒蘇醒期躁動的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年11月至2012年10月?lián)衿谌橄滦泄钦蹆?nèi)固定物取出術(shù)患兒60例，男36例，女24例，年齡3～6歲，體重13～28 kg，ASA分級Ⅰ級，無阿司匹林過敏史、消化道潰瘍史、血液系統(tǒng)疾病及出血傾向，無肝腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組30例。

1.2 方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食水，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg，入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、血氧飽和度，記錄基礎(chǔ)值，同時開放外周靜脈。全麻誘導(dǎo)前10 min，試驗(yàn)組靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇(商品名：尼松，魯南制藥公司，規(guī)格：30 mg/支)0.5 mg/kg，滴注時間為15 s，對照組相同時間內(nèi)靜脈滴注相同容量的生理鹽水。麻醉方法均為靜吸復(fù)合全身麻醉，誘導(dǎo)靜脈給予芬太尼2 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，輔助通氣2 min后置入喉罩并行機(jī)械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，頻率為16～20 次/min。手術(shù)中吸入1.5%～2%的七氟烷維持麻醉，新鮮氣流量2 L/min(O2∶N2O=1∶1)，手術(shù)縫皮時停止吸入。術(shù)畢待患兒自主呼吸恢復(fù)、吞咽嗆咳反射恢復(fù)、肌張力恢復(fù)后拔出喉罩，送入麻醉蘇醒室繼續(xù)觀察。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時間、麻醉時間、拔除喉罩時間、蘇醒室停留時間；②兩組在入室及T1～T4各時點(diǎn)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)值；③T1～T4各時點(diǎn)的鎮(zhèn)痛、躁動及鎮(zhèn)靜評分(由PACU固定一位不知情護(hù)士進(jìn)行)，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1～表3；④觀察并記錄惡心嘔吐、低氧血癥(SpO2<90%)、呼吸抑制、反流誤吸、瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 FLACC評分

表2 PAED評分

表3 Ramsay評分

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒年齡，體重等一般情況以及手術(shù)時間、麻醉時間、拔喉罩時間和蘇醒室停留時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.2 試驗(yàn)組HR及MAP在T1、T2、T3時點(diǎn)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組各時點(diǎn)SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛、躁動及鎮(zhèn)靜評分比較 見表6。試驗(yàn)組的疼痛評分在T1、T2、T3時點(diǎn)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T4時點(diǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；躁動評分在4個時點(diǎn)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；鎮(zhèn)靜評分在T1、T2、T3時點(diǎn)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T4時點(diǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 兩組均未發(fā)生惡心嘔吐、低氧血癥(SpO2<90%)、呼吸抑制、反流誤吸、瘙癢等不良反應(yīng)。

表4 兩組患兒一般情況及手術(shù)時間、麻醉時間、拔除喉罩時間、蘇醒室停留時間的比較±s，n=30)

表5 兩組各時點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表6 兩組患兒不同時點(diǎn)FLACC、PAED、Ramsay評分的比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

小兒全麻蘇醒期躁動系多因素作用的結(jié)果，術(shù)后疼痛一直以來被認(rèn)為是引起煩躁的主要原因[3]。研究表明，無疼痛患兒也可能發(fā)生術(shù)后躁動，但疼痛和惡心嘔吐仍然是術(shù)后躁動發(fā)生及其嚴(yán)重程度增加的主要因素[4-5]。隨著喉罩的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)大大減少了蘇醒期因氣管插管所致的強(qiáng)烈刺激，但術(shù)后鎮(zhèn)痛不全以及患兒的恐懼緊張、喉罩所致的窒息感，均可造成術(shù)后躁動。

由于兒童不能主訴疼痛，部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒中的應(yīng)用受到限制，以及醫(yī)生過度擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物副作用等因素的存在，小兒術(shù)后疼痛問題常常被嚴(yán)重忽視[6]。臨床常用預(yù)防和治療小兒全麻術(shù)后出現(xiàn)躁動的藥物主要為阿片類藥物、曲馬多、鎮(zhèn)靜藥等，其中阿片類藥物、曲馬多預(yù)防和治療小兒全麻術(shù)后出現(xiàn)躁動的藥物取得較好的效果。但小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，呼吸中樞對中樞性鎮(zhèn)痛藥敏感，能增加呼吸抑制等術(shù)后呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生率，且惡心嘔吐等副作用較多。曲馬多雖沒有呼吸抑制副作用，但可引起惡心嘔吐。鎮(zhèn)靜藥物因沒有鎮(zhèn)痛作用，對預(yù)防和治療小兒全麻術(shù)后躁動的效果差，并且有呼吸抑制的風(fēng)險[7]。理想的小兒鎮(zhèn)痛應(yīng)當(dāng)盡量避免嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，提高小兒圍手術(shù)期安全性和舒適度。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，超前鎮(zhèn)痛可顯著減少術(shù)后煩躁的發(fā)生率[3]。所謂超前鎮(zhèn)痛， 即是在疼痛發(fā)生之前就進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛， 以在手術(shù)創(chuàng)傷之前阻斷痛覺傳遞通路， 從而減輕術(shù)后疼痛， 減少鎮(zhèn)痛藥用量， 降低術(shù)后死亡率[8]。NSAIDs可通過降低外周環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PG)合成酶活性，減少痛覺神經(jīng)對內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)，亦具有維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性的特點(diǎn)[9]，其不可拮抗已釋放的前列腺素樣致痛物質(zhì)，術(shù)前給藥使得NSAIDs應(yīng)用于這些致痛物質(zhì)釋放之前，有效減輕神經(jīng)源性水腫，抑制外周敏感化，從而發(fā)揮強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用。酮咯酸氨丁三醇是臨床上第一個可供注射的非甾體類抗炎藥，不作用于阿片受體，無成癮性及呼吸抑制，可用于小兒急性痛或術(shù)后鎮(zhèn)痛，靜注或肌注后30 min內(nèi)開始產(chǎn)生止痛作用，1～2 h后達(dá)到最大止痛效果，止痛作用持續(xù)時間4～6 h[10]。采用在全麻誘導(dǎo)10 min前靜滴給藥的方式，經(jīng)過全麻誘導(dǎo)，外科消毒鋪單等步驟后，在切皮時藥物已基本開始起效，待手術(shù)結(jié)束，患兒蘇醒時止痛效果正處于高峰，可較為完善地發(fā)揮其超前鎮(zhèn)痛的效果。

本研究結(jié)果表明，小兒全麻誘導(dǎo)前10 min靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg用于小兒靜吸復(fù)合全麻下骨折內(nèi)固定物取出術(shù)，可有效填補(bǔ)手術(shù)結(jié)束時的鎮(zhèn)痛空白，減輕患兒術(shù)后疼痛，減少躁動發(fā)生，對患兒麻醉時間、拔除喉罩時間及蘇醒室停留時間均無明顯影響，且不會引起呼吸抑制、惡心嘔吐等不良并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全可行的預(yù)防蘇醒期躁動的方法。

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Preventive effect of ketorolac tromethamine on emergence agitation in children

TANG Zhi-yin,ZHAO Guang-yi,TAO Bing-dong,YANG Fan,MENG Ling-xin*

(Department of Anesthesia,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To evaluate the preventive effect of ketorolac tromethamine on emergence agitation in children.Methods Sixty children undergoing selective removal of fracture fixation were randomly divided into treatment group (n=30) in which ketorolac tromethamine 0.5 mg/kg was given and control group (n=30) in which the same volume of physiological saline was given,10 minutes before induction.Duration of surgery and anesthesia,laryngeal mask removing time and PACU staying time were recorded.HR,MAP and SpO2were recorded at the time arriving at operating room and the time laryngeal mask was removed (T1) and 5 minutes (T2),15 minutes (T3) and 30 minutes (T4) after arriving at PACU.Pain,agitation and sedation scores were recorded at T1 to T4.Adverse reactions as nausea and vomiting,hypoxemia,respiratory depression,regurgitation and aspiration,itching were recorded.Results HR and MAP in the treatment group were lower than those of the control group at T1 to T3,pain scores in the treatment group were lower than those in the control group at T1,T2,T3,agitation scores were lower than those in the control group at all four time points,sedation scores were higher than those in the control group at T1,T2,T3,the differences were significant (P<0.05).Conclusion 0.5 mg/kg of ketorolac tromethamine before induction of anesthesia decreases the emergence agitation in children without more adverse reactions.

Ketorolac tromethamine;Pediatric;General anesthesia;Emergence agitation

2013-05-14

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004

*通信作者