64層螺旋CT血管成像顯示寰枕融合伴寰樞關節脫位椎動脈V3段走行48例

陳天金，陳艷瓊，劉 燁，溫友信，韓向東，李秀全，王耀彬

64層螺旋CT血管成像顯示寰枕融合伴寰樞關節脫位椎動脈V3段走行48例

陳天金，陳艷瓊，劉 燁，溫友信，韓向東，李秀全，王耀彬

寰枕融合；寰樞關節脫位；64層螺旋CT血管成像；椎動脈

寰枕融合，又稱寰椎枕化，是寰椎的某一部分或整體與枕骨大孔底部存在先天性骨性連接，并使寰枕關節活動完全喪失[1]。寰椎側塊固定是治療該病常用的手術方法，但寰枕融合伴寰樞關節脫位常伴有椎動脈走行異常，同時顱頸交界位置深、解剖復雜，普通X線片和常規CT、MRI常常不能很好地觀察病變形態與周圍組織關系。筆者收集2009-03至2012-12武警北京總隊第二醫院治療寰枕融合伴寰樞關節脫位48例，重點探討椎動脈V3段的走行、與變異的影像學特點，以期為手術提供可靠的客觀依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例中，男31例，女17例，年齡18～33歲，平均24歲。所有病例均行椎動脈64層螺旋CT血管成像(CTA)檢查，并行外科手術治療。

1.2 檢查方法 采用GE公司生產的64層螺旋CT機及ADW 4.3工作站，經肘靜脈先注入60 ml碘普羅胺后再注入生理鹽水20 ml，注射速度4.5 ml/s。掃描參數為管電壓120 kV，管電流370 mA，旋轉時間0.6 s，掃描層厚及間隔0.625 mm，螺距1.375：1；掃描范圍從主動脈弓至顱底水平。掃描方式為頸總動脈閾值達125 HU即手動觸發。

1.3 圖像處理 將原始圖像傳入工作站，應用容積再現技術(VR)，多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)及圖像融合技術。CPR圖像顯示椎動脈從起始部至基底動脈末端。

1.4 結果 5例起源異常，均為左側，起源于主動脈弓；7例發育不良，其中左側4例，右側3例，表現為一側椎動脈內徑<3 mm；25例雙側椎動脈走行于融合的寰樞椎的間隙；14例雙側椎動脈走行于寰樞椎之間；9例一側走行于寰枕間，另一側走行于寰樞關節間。

當寰椎側塊與枕骨髁未融合或不完全融合狀態下，原兩者間的椎動脈溝走行的間隙可能封閉成一個骨性管道，椎動脈仍走行其間，椎動脈于C1/C2外側關節后外、后方或后內方半包繞C1/C2進入顱內。當寰椎側塊與枕骨髁完全融合，椎動脈出C2橫突孔后，向上、向內、向前延伸，穿過C1/C2外側關節后方進入枕骨大孔(圖1)。

圖1 寰枕融合伴寰樞關節脫位椎動脈CTA檢查

A.右側寰枕部完全融合，V3段經寰樞關節外側進入顱內，左側部分融合，V3段經骨縫進入顱內(箭頭)；B.雙側均完全融合，V3段經寰樞關節外側進入顱內；C.右側寰枕部完全融合，V3段經寰樞關節內側進入顱內；D.左側有兩支椎動脈，橫突孔內椎動脈(V2)經寰樞關節外側進入顱內，橫突孔外椎動脈(V1)經寰枕部未融合骨縫進入顱內

2 討 論

寰枕融合后寰椎側塊與枕骨髁融合，寰枕關節消失，寰枕關節的活動由寰樞關節代償，導致寰樞關節應力累加，活動度增加；而寰椎側塊和枕骨髁融合后形成的骨塊常常為前寬后窄的楔形，導致寰椎和樞椎之間的關節面變形，由正常水平位變成前低后高斜位，在頭頸垂直壓力的作用下容易導致寰椎和樞椎之間的關節面發生滑脫而引起寰樞關節脫位[2]。目前，主要是采用外科手術治療，其主要目的是神經系統的減壓、重建枕寰樞關節的穩定和建立正常的腦脊液循環通路[3]。1994年，Harms和Melcher[4]推廣了應用C1側塊螺釘技術治療寰樞關節脫位這一技術，而對于寰枕融合畸形患者，由于畸形存在，融合的C1側塊解剖形態變異較大，存在較大的難度和危險[5]，風險主要在于椎動脈和舌下神經受損[6]。寰枕融合因骨性結構異常為一大特點，100%伴入顱段椎動脈的走行異常[7]。手術中容易損傷椎動脈，造成出血甚至致命的后循環障礙。因此，術前了解椎動脈走行、變異情況及同鄰近結構的關系，對于手術中保護椎動脈非常必要[8]。

超聲、MRI已廣泛應用于椎動脈的評價，評價血管仍以血管造影為金標準。但血管造影也存在著一些缺點，如有創傷、操作復雜、術中及術后的潛在危險因素。隨著CT硬件及軟件的進步，CT血管造影的診斷準確率已經接近DSA，尤其是在顯示血管與周圍組織的關系方面，遠遠優于DSA。清晰顯示骨結構與血管走行及周圍軟組織的關系，是手術方案的制定、手術入路選擇的前提。正常情況下，V3段穿過寰椎橫突孔后，向后走行于寰椎后弓的椎動脈溝內，然后上行進入枕骨大孔。在寰枕部融合中，本組發現V3段與枕骨、寰椎及樞椎之間的關系是：當寰枕之間未完全融合，有骨縫存在時，則椎動脈仍融合的寰枕之間。當寰枕部完全融合時，V3段則走行于寰樞關節之間進入顱內。

64層螺旋CT具有較高的空間分辨率和強大的后處理功能，一次掃描就能夠獲得滿意的三維圖像。通過多平面重建、曲面重建、融合及偽彩等技術，可能清晰顯示椎動脈、寰樞椎、枕骨。提取的椎動脈全程顯像如同DSA圖像，寰枕關節影像如同骨標本，進行圖像融合可直觀觀察它們的空間解剖，有利于更好地評價它們之間的相互關系[9]。因此，筆者認為，椎動脈CTA對顱頸交界區椎動脈的觀察完全可以取代DSA，作為術前必要的檢查。

64層螺旋CT在寰枕部融合診治中的局限性主要表現在對于神經系統的顯示有限，對于Chiari畸形、脊髓空洞癥等神經系統疾病的顯示準確性顯著低于MRI，主要是由于CT本身成像原理的限制，因此，術前顱頸交界區MRI檢查也是非常必要的。

綜上所述，64層螺旋CT血管造影可以清晰地顯示骨結構與血管、周圍軟組織的關系。三維圖像數據可以反復應用，有利于血管圖像的重復觀察及醫師的分析討論，為臨床提供可靠的術前解剖信息。

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(2014-06-10收稿 2014-09-08修回)

(責任編輯 尤偉杰)

陳天金，本科學歷，主治醫師，E-mail:ctjzxy@163.com

100037，武警北京總隊第二醫院放射科

王耀彬，E-mail:wangyaobin349@163.com

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