非手術治療上頜骨骨折46例

趙皖平，王素芬，李代慶

非手術治療上頜骨骨折46例

趙皖平1，王素芬2，李代慶1

上頜骨骨折；自攻頜間牽引釘；頜間牽引；非手術治療

上頜骨位于面部中份，與鼻骨、顴骨和其他顱面骨相連，上頜骨骨折是頜面部常見的骨折之一[1]。武警浙江總隊醫院口腔科于2004-01至2013-12采用非手術治療上頜骨骨折46例，療效較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例中，男39例，女7例；年齡18～67歲，平均(39.6±10.2)歲。車禍致傷29例，摔傷9例，打擊傷6例，其他原因2例。骨折Left分型及合并傷情況見表1。

表1 上頜骨骨折Left分型及合并傷情況

下頜骨骨折13例中，有5例下頜骨骨折斷端移位、部分骨折線上的牙齒松動移位，1例合并左側下頜骨髁狀突高位骨折，斷端無明顯移位，其中3度松動的牙齒予拔除，1度至2度松動的牙齒予牙弓夾板固定；25例顴骨骨折中有6例伴顴弓骨折，其中顴弓不同程度移位、壓迫喙凸、張口受限4例；14例鼻骨骨折中有3例骨折移位；眶骨骨折23例中有6例單側眶外側壁骨折，10例合并眶外側壁及眶內側壁骨折，4例合并眶外側壁、眶內側壁及眶下壁骨折，3例單純眶下壁骨折，骨折均無明顯移位，患者無眼球內陷、無運動受限、無復視等現象；5例顱腦損傷、8例四肢損傷及1例胸部損傷合并上頜骨骨折均為陳舊性骨折，傷后2～6周轉入口腔科繼續治療。

1.2 方法 所有患者入院后完善相關檢查，拍攝頜面部CT及三維重建、全景片等明確診斷后[2]，根據具體骨折情況及病情對上頜骨實施非手術治療，同期或擇期對頜面部其他骨折實施手術治療或非手術治療。

1.2.1 合并下頜骨骨折及其他骨折的處理 行下頜骨骨折手術切開復位內固定術，以恢復下頜骨的解剖結構和穩定性，并作為上頜骨骨折非手術牽引治療的標準。顴弓骨折壓迫喙凸，張口受限的患者牽引治療前行顴骨顴弓骨折閉合式復位術，恢復患者張口度至約3橫指。鼻骨骨折移位明顯者在患者入院24 h內或傷后7 d行鼻骨骨折復位術。

1.2.2 上下頜行頜間牽引及固定 在上下頜第一磨牙與第二前磨牙間、第一前磨牙與尖牙間、中切牙與中切牙間置入8～10顆自攻頜間牽引釘，如果置

入部位位于骨折線上，則選擇鄰牙之間的間隙作為置入部位。上下頜予橡皮圈作頜間彈性牽引，牙早接觸區放置2～3 mm厚的頜墊(在患者面部腫脹消退、張口度達到3橫指時取模型制作頜墊)。然后，牽引開合區，使頜關系復原，撤除頜墊繼續頜間彈性牽引并予以頭頦彈性繃帶固定上下頜，維持頜關系及限制上頜運動。上頜骨骨折固定時間為4～6周，并注重早期張口訓練。

1.2.3 牽引復位 磨牙區置橡皮墊解除前牙反頜，于第一磨牙與第二前磨牙間的頜骨自攻釘頸部的弧形凹槽上以0.3 mm結扎絲打成小圈，用0.9 mm不銹鋼絲彎成扁S形一端與口內結扎絲小圈連接，一端通過橡皮筋與口外牽引器橫桿上拉鉤連接，雙側對稱。挑選大小合適前方牽引器，額托、頦兜下置入軟絨布襯墊，橡皮筋牽引力保持在每側5 kg，每天調整，如有上頜骨向后上移位，則中間橫桿相應下移使牽引方向向前下，如有側向移位可調節中間橫桿上的拉鉤移向對側，成斜行牽引。牽引時應根據上頜骨的骨折移位情況和患者耐受程度來決定牽引力的大小和方向，同時根據牽引的效果及咬合恢復情況進行調整，如存在上頜骨正中的矢狀骨折，增加兩側向中間的牽引及雙側磨牙向中間的橫向結扎固定。一般3 d左右上下頜骨即可牽引恢復咬合關系，恢復咬合關系后去除前方牽引器，換頭頦彈性繃帶固定。

1.3 療效評價 治療3～12周后拍攝口腔全景片及頜面部CT三維重建，了解面部骨折愈合及恢復情況；治療6個月后復查以下指標：(1)張口度；(2)咬合情況，咬合完全恢復為優，輕微錯頜(1～2 mm內的錯位或個別牙的早接觸)、開合為良，大于2 mm的錯頜及2～3個牙位的早接觸、開合為差；(3)咀嚼力，普食為優，軟食為良，流質為差；(4)面型恢復，包括面部的長度及對稱情況。

1.4 結果 46例經過2～5 d治療基本恢復正常的咬合關系，輔以頭頦繃帶固定，已有陳舊性纖維愈合的上頜骨骨折13例，有10例經過20 d左右的牽引基本恢復正常的咬合關系；6例上頜骨骨折在牽引過程中，有9枚牽引釘松動，給予調整位置后重新植入，2枚牽引釘移位，但無松脫；1例出現1枚牽引釘感染化膿，給予拆除。術后半年復查，療效評價見表2。LeftⅠ型、LeftⅡ型、LeftⅢ型骨折治療前后CT三位重建成像見圖1、2、3。

表2 上頜骨骨折46例非手術治療療效評價 (n；%)

圖1 LeftⅠ型骨折非手術治療前后頜面部CT三位重建成像

圖2 LeftⅡ型骨折非手術治療前后的頜面部CT三位重建成像

圖3 LeftⅢ型骨折非手術治療前后的頜面部CT三位重建成像

2 討 論

2.1 傷情判斷與治療時機 上頜骨骨折由于鄰近顱腦，首診時患者常伴有明顯的顱腦損傷癥狀，如昏迷、顱內血腫及腦脊液漏等，如同時存在胸、腹、四肢傷及威脅生命的緊急情況，優先處理顱腦損傷和重要臟器傷，在顱腦或重要臟器傷情穩定后早期治療[3]。本組病例中5例存在顱腦損傷，9例存在四肢及胸外傷，在其他臨床科室治療病情穩定后轉入我科，或因忽視了頜面部骨折的存在延期轉入口腔科。上頜骨血運豐富，愈合快，骨折后1周，骨折斷端間即出現纖維組織連接，2周后暫時性骨痂形成，所以待傷員病情穩定后，宜盡早進行骨折的治療，以免發生錯位愈合，導致后期頜面部畸形及功能障礙，一般應在傷后1周內進行治療[4]。本組有13例因處理顱腦傷或其他原因而錯過了頜面骨折的一期矯治，導致骨斷端間錯位愈合；有10例經過2～3周的頜間牽引，基本恢復了咬合關系，輔以2～4周的頭頦彈性繃帶固定，咬合關系穩定可靠。

2.2 非手術治療適應證的選擇 筆者認為，大多數低位及中位上頜骨骨折，如果單純下垂移位且咬合關系無明顯變化，可用頭頦彈性繃帶托上頜骨向上復位，固定4～6周即可；偏斜移位的橫斷骨折可采用頜骨自攻牽引釘行頜間彈性牽引復位。本組病例偏斜移位的距離在多在1～2 mm，輔以頭頦彈性繃帶制動4～6周可獲得滿意效果，如果存在下頜骨骨折，應同期行下頜骨骨折的切開復位固定，以便頜間固定[5]；對于骨折向后移位及嚴重旋轉偏斜移位的上頜骨骨折治療效果不佳，通常這種移位大于3 mm，牽引治療后常出現咬合關系恢復不良，應選擇切開復位內固定治療輔以頜間牽引治療；錯位較明顯的高位上頜骨骨折及嚴重的上頜骨粉碎性骨折，應選擇切開復位內固定治療[6]。單純牽引及頭頦彈性繃帶固定治療易造成面中份明顯縮短，本組中有1例LeftⅠ型骨折、2例LeftⅡ型及3例LeftⅢ型骨折屬于這種情況。

2.3 療效分析 從開口度、咬合情況、咀嚼力、面型恢復等評價，LeftⅠ型骨折最好，LeftⅡ型骨折次之，LeftⅢ型骨折最差，這可能與骨折的類型與方式有關。低位骨折傷情較輕，高位骨折傷情較復雜，常合并顴骨及眶骨骨折，造成面部畸形或塌陷。本研究中咬合關系恢復不良多出現在骨折旋轉移位造成偏頜，骨折向后移位造成反頜的病例中，偏頜旋轉移位大于3 mm治療效果較差，反頜的水平距離在1 mm內治療效果良好，大于2 mm治療效果欠佳。咬合關系恢復不良也會造成咀嚼效率變低，本研究回訪復查結果證實了這一點。骨折無明顯移位的低位、中位及高位骨折面型均恢復較好，嵌頓性骨折經過牽引未復位或錯位未得到改善，予頭頦繃帶固定會造成面中份的縮短。

本研究中出現了頜間自攻牽引釘松脫、移位及感染的情況，影響治療效果，這與牽引釘的置入部位選擇不佳及牽引釘受到污染有關。如牽引釘置入點過于靠近牙槽嵴頂會造成向牽引方向移位及松脫，過于靠近唇頰部前庭溝黏膜轉折處容易導致口腔黏膜覆蓋牽引釘尾部[7]，牽引釘置入過程中松脫被唾液污染后重新置入可能導致后期感染，本組有1例牽引釘感染后拆除屬于這種情況。

綜上所述，上頜骨骨折治療的難點是對傷情的準確判斷及制定合理的治療方案。通過臨床檢查、頜面部CT二維及三維重建，可以準確地判斷上頜骨骨折的類型及擬定治療計劃。無嚴重偏斜移位、無嚴重上頜骨向內移位造成嚴重反頜的上頜骨骨折應為非手術治療的適應證，通過頜間牽引及頭頦彈性繃帶固定可以取得良好的治療效果，治療方法簡便易行，適合基層醫院推廣。

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(2014-03-20收稿 2014-09-10修回)

(責任編輯 尤偉杰)

趙皖平，本科學歷，副主任醫師，E-mail:50874213@qq.com

314000嘉興，武警浙江總隊醫院：1.口腔科，2.感染科

李代慶，E-mail:lidaiqing20151@163.com

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