王光磊，錢陽明

腦栓塞合并心房頓抑的預后及其抗凝治療

王光磊1，錢陽明2

目的 分析腦栓塞合并心房頓抑患者占房顫發生腦栓塞患者的百分率及其預后，探索其抗凝治療方案，以達到改善預后及減少復發。方法 選擇急性腦栓塞同時合并心房頓抑患者80例，隨機分為兩組，治療組42例，對照組38例。兩組一般情況差異無統計學意義。治療組患者在控制腦水腫，改善循環，促進腦代謝等常規治療的同時，給予華法林2.5 mg/d，至少4周，然后繼續服用24個月。治療過程中檢測凝血系列項目。對照組僅常規治療同治療組，不服用華法林，口服阿司匹林100 mg/d。比較兩組患者4周后的病死率，致殘率及隨訪24個月的復發率。結果 治療組在治療4周后，病死率、致殘率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01)；4周后NIHSS評分、BI評分比較治療組有明顯改善(P<0.05)，治療組患者復發率明顯小于對照組，二者差異有統計學意義。結論 華法林抗凝治療房顫療效顯著，雖然存在出血并發癥，但在密切監測下應用仍比較安全，值得普及和推廣。

腦栓塞； 心房頓抑； 抗凝治療

心房顫動(簡稱房顫)，是一種快速型房性心律失常，是臨床上最常見且具有嚴重危害的心律失常。轉復竇性心律，恢復心房在心室充盈中的作用是房顫治療的主要方法之一。然而，一些學者發現，房顫轉復竇律后，并不伴有左心功能的立刻改善，認為這可能與轉復竇律后心房無效收縮有關，并將房顫轉復竇律后左心房與左心耳機械功能暫時性失調及左房自發超聲顯影現象稱為心房頓抑[1]。腦栓塞及周圍動脈栓塞是房顫最常見的并發癥，其發生率為正常竇性心律者的5倍[1]。因此，有必要利用抗凝治療對腦栓塞合并心房頓抑患者進行治療和觀察，以確定其療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取解放軍總醫院急性腦栓塞合并心房頓抑患者80例。所有患者均簽署知情同意書，采用隨機、平行對照的方法，按照心房頓抑的診斷原則分為治療組(42例)，對照組(38例)。兩組一般情況無統計學差異(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 腦栓塞合并心房頓抑兩組患者一般資料比較 ±s；(n;%)]

1.2 入選標準 符合1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》，擬定入選標準：(1)有房顫病史，入選時有房顫；(2)此次發病符合腦栓塞的診斷標準；(3)心電圖及超聲心動圖確認有心房頓抑。

1.3 排除標準 (1)其他栓子來源所致腦栓塞患者；(2)合并嚴重心、腦血管及肺、肝、腎等全身性疾病患者；(3)合并凝血機制障礙的患者。

1.4 退出標準 患者出現下述任一情況時，應退出觀察。(1)依從性差，未能完成治療；(2)治療期間出現其他疾病，其嚴重程度、持續時間或所需的必要治療影響到本研究的情況監測；退出病例將被計為無效病例。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 治療組在常規控制腦水腫、改善循環、促進腦代謝、防治并發癥的基礎上，給予華法林2.5 mg/d，對照組服用阿司匹林100 mg，1次/d。

1.5.2 超聲心動圖檢查 采用配有TDI軟件的HP Sonos 5500超聲診斷儀，探頭頻率為2～4 MHz?；颊哂诜款潖吐珊? d內行超聲心動圖檢查。受檢者取平臥位或左側臥位，平靜呼吸。常規獲取標準心臟各切面觀的二維圖像。同步記錄心電圖。應用心尖搏動圖儀記錄心尖搏動圖。將獲取的圖像全部錄像，備日后回放測量。

2 結 果

2.1 NIHSS評分及BI評分 治療組在治療4周后，病死率、致殘率(以NIHSS評分及BI評分為量化指標)分別為4.8%及9.5%，明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.01，表2)，兩組治療前NIHSS評分、BI評分比較差異無統計學意義；治療4周后NIHSS評分、BI評分有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

2.2 術后復發及不良反應 隨訪24個月，治療組6例(14.3%)復發，對照組16例(42.1%)復發，治療組患者復發率明顯小于對照組，兩組復發率對比有統計學意義(P<0.05)。治療組共42例，均未見嚴重出血情況發生，但有3例出現牙齦出血、鼻出血癥狀，予維生素K1肌內注射治療后均好轉,對照組無出血現象。

表2 腦栓塞合并心房頓抑兩組患者病死率、致殘率比較

注：治療組為華法林治療4周后

表3 腦栓塞合并心房頓抑兩組患者治療前后NIHSS評分、BI評分比較 ±s)

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

3 討 論

腦栓塞與心房顫動的關系已經得到證實。有研究資料表明，心房纖顫造成腦栓塞的危險因素約為健康人群的17倍[2]。心房顫動患者有32.2%會發生腦栓塞，心房纖顫病程越長，腦栓塞的發生率也越高。近年來觀察發現，相當比例的腦栓塞患者在發病入院時，表現為竇性心律，即心房頓抑[3]。心房頓抑是指房顫或房撲恢復竇性心律時出現一過性的左心房和左心耳機械功能的異常。盡管它已經恢復竇性心律，但是由于左心耳和左心房內血流速度仍然緩慢，可引起心房內血栓形成及栓子脫落，增加栓塞概率。心房顫動患者的心房頓抑發生率為38%～80%[4]。本研究選取的病例中，有54例發生心房頓抑，發生率為56.25%，與國內外的報道基本一致。心房頓抑后栓塞已經成為經常發生的現象，是目前面臨的新課題。本研究超聲心動圖中對左心房功能的測量及比較亦證實了心房頓抑與腦栓塞的重要關系，提示心房頓抑可能更容易發生腦栓塞事件。

本研究結果表明，法華治療4周后NIHSS評分、BI評分同治療前比較有明顯改善，發病3個月后治療組與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。隨診24個月后兩組復發率差異有統計學意義。這與國內外對心房頓抑的發生機制、臨床意義與腦栓塞的關系，以及心房纖顫的抗凝治療是一致的[4,5]。對于未發生心房頓抑患者，目前已有大量結果表明可以進行抗凝預防治療，而發生心房頓抑患者，因其特殊的病理生理意義，左心房機械功能的反常降低，使栓子更容易脫落，因此更應嚴格進行抗凝治療?？鼓幬?，首選推薦維生素K拮抗藥華法林，療效確切，服用方便。但華法林的處方率較低，原因就在于它的繼發出血不良反應。為此，在服藥的同時應做好國際標準化比率(international normalized ratio,INR)監測工作。長期口服華法林者，應根據凝血功能檢測結果調整劑量，使INR維持在2.5～3.0即可有效發揮抗凝的作用[6]。用藥初始每3 d監測1次，以后每周監測1次,穩定后每月監測1次。本研究中，對治療組患者維持華法林2.5 mg，1次/d，足以保證 INR在2.0～3.0。但維持該標準的用藥劑量因人而異，需根據INR的監測值調整[7-9]。實際工作中，愿意接受華法林抗凝治療，并長期定期門診監測INR調整劑量的患者較少。因此，與患者充分溝通，有意識地引導患者接受華法林治療方案，不要夸大出血風險和監測難度，對臨床治療有一定的意義。

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(2014-03-12收稿 2014-06-18修回)

(責任編輯 郭 青)

Prognosis and anticoagulant therapy observation in patients with cerebral embolism complicated by atrial stunning real fibrillation

WANG Guanglei1and QIAN Yangming2.

1.Medical School of Chinese PLA, Beijing 100853, China;2.General Hospital of Navy, Beijing 100048, China

Objective To study the percentage of cerebral embolism complicated by atrial stunning real fibrillation in patients with cerebral embolism, analyze the prognosis and anticoagulation regimens, to improve the prognosis and reduce the recurrence. Methods Patients with acute cerebral embolism and atrial stunning numbered 42, control group 38. The two groups had no significant difference in age. Patients in the treatment group were treated by controlling cerebral edema, improving circulation, promoting brain metabolism and other conventional treatment at the same time; warfarin 2.5 mg, QD, was given for at least 4 weeks, Then continued for 24 month. During the treatment, coagulation series was detected. The control group was only treated with routine as in treatment group, with out taking warfarin, but aspirin 100 mg was given. After 4 weeks, mortality, morbidity and relapse rates after followed-up for 24 months compared between the two groups of patients. Results In the treatment group, 4 weeks after treatment, the fatality rate and mutilation rate were significantly lower than those in the control group, with significant difference (P<0.01); after 4 weeks, BI NIHSS score in the treatment groups improved significantly (P<0.05), and relapse rate was significantly less than in the control group. Conclusions Warfarin therapy in the treatment of patients with atrial fibrillation has a significant effect, although there is complication of bleeding, but under close monitoring it is still relatively safe, worthy of popularization in clinical practice.

cerebral embolism; atrial stunning; anticoagulant therapy

王光磊，碩士，主治醫師，E-mail:wglei1981@163.com

1. 北京100853，解放軍醫學院，2. 北京100048，海軍總醫院

錢陽明，E-mail: qymdight@sina.com

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