急性心力衰竭患者24例個體化藥物治療的療效評價分析

王志明 張平

急性心力衰竭患者24例個體化藥物治療的療效評價分析

王志明 張平

目的 根據急性心力衰竭的誘發因素、臨床特征表現采取個體化藥物治療及療效的探討。方法 對 24 例急性心力衰竭患者資料進行回顧性分析。結果 22 例因針對臨床特征進行個體化藥物治療而治愈出院 , 2 例轉上級醫院進一步診治。結論 對急性心力衰竭患者治療要根據誘發因素、臨床特征、病情演變過程進行個體化治療 , 有的放矢 , 才能獲得最大療效。緩解心衰癥狀。

急性心力衰竭 ；臨床特征；個體化藥物治療

急性心力衰竭是內科最常見的急危重病之一 , 治療急性心力衰竭一定要根據誘發因素和相關臨床特征采用個體化治療 , 忽視了個體化治療 , 往往不能達到滿意的療效 , 甚至危及到生命［1］。作者于 2011 年 1 月 ～2014 年 2 月期間選擇具有代表性的 24 例急性心力衰竭患者治療資料進行了總結 ,現總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 24 例患者 , 男 16 例 , 女 8 例 , 年齡 50～76歲 , 平均年齡 66 歲。診斷標準符合 AHF 的診斷 , Killip 分級II 級以上 , 均有突發嚴重的呼吸困難、強迫體位、煩躁、大汗、聽診心尖部第一心音減弱、兩肺布滿濕啰音 , 都有明顯的急性肺水腫表現。伴有明顯的高血壓或高血壓、冠心病的10例；伴心源性休克或低灌注或低血壓 3 例 ；伴有 ACS4 例 ；伴有快速心房顫動6例；伴有嚴重的心動過緩和傳導阻滯者 1例。

1. 2 方法 診療與轉歸入院后立即給予吸氧 , 心電圖檢查 ,心電監護 , 監測血壓心率、氧飽和度、呼吸頻率和末梢血糖 ,打開靜脈通道。同時留取血液標本 , 做血常規、肝腎功能、電解質、心肌酶譜等檢查 , 記尿量 , 邊搶救邊詢問病史 , 做全面的體格檢查 , 在最短的時間內完成 , 然后針對不同的病因、臨床特征 , 快速有序地進行個體化搶救治療。經積極治療 22 例搶救成功 , 1 例好轉后轉上級醫院做 PCI, 1 例好轉后轉上級醫院安置起搏器。見表1。

表1 24 例急性心力衰竭患者的臨床資料

2 討論

急性心力衰竭的診斷和治療是同步進行的 , 支持、吸氧、利尿劑和血管擴張劑無疑是治療急性心力衰竭的主要藥物 ,醫生應該密切監測患者血壓、心率、心律、血氧飽和度和尿量。

2. 1 盡早規范使用利尿劑 首選襻利尿劑 (呋噻米或托拉噻米 ), 有明顯液體潴留并伴有腎功能受損的患者適用。呋噻米劑量一般不受限制 , 應從小劑量 (呋噻米 20 mg/次 )開始使用。若一次大劑量注射 , 可產生過度利尿 , 引起血容量不足及電解質紊亂 , 加重病情 , 甚至誘發惡性心律失常及低血壓。利尿劑使用的觀測指標是以小便量為準 , 如尿量少便視為無效 , 劑量可加倍使用 , 如果使用大劑量利尿劑也不能增加尿量 , 表現出利尿劑抵抗 , 可以采取以下的方法［2］:①加大速尿劑量 ：呋噻米靜脈滴注 40 mg 后持續靜脈滴注 10～40 mg/h。②聯合用藥：可將作用于腎小管不同部位的藥物聯合應用(如螺內酯 20～40 mg/d 和噻嗪類 25～50 mg/d)。③增加腎臟血流量 ：如短期內應用小劑量多巴胺 2～5 μg/(kg·min)。注意事項 :伴有嚴重低鉀血癥 , 低血壓［(即收縮壓 ＜90 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)］或酸中毒的患者一般不宜使用。

2. 2 控制好血壓 宜用低于單純高血壓患者的標準來控制急性心力衰竭 (即左室射血分數正常 , SBP＞140 mm Hg)患者的達標血壓 , 即收縮壓 ＜130 mm Hg、舒張壓 ＜80 mm Hg［3］。對冠心病、高血壓所誘發的急性心力衰竭 , 一般首選硝酸甘油靜脈滴注 , 初始劑量 5～10 μg/min, 每 5～10 分鐘可以遞增5～10 μg/min, 直到最大劑量 100～200 μg/min。亦可選用硝普鈉。警惕降壓過度 , 需監測血壓 , 若血壓仍很高 , 可聯用 ARB、ACEI或者鈣離子拮抗劑。尤其對于臨床特點表現為血壓高(＞180/110 mm Hg)的高血壓誘發的急性心力衰竭 , 心力衰竭病情進展迅速 , X 線胸片正常或呈間質性肺水腫 , PCWP＞18 mm Hg, 射血分數多正常 , 治療要以快速降壓為主 , 但應根據病情嚴重程度 , 既往血壓情況 , 年齡 , 病程長短 , 其他重要器官灌注情況等控制降壓速度。對于病情較輕的急性心力衰竭患者 , 可根據病情在 24～48 h 內逐步降壓。對于伴有肺水腫病情較重的患者 , 應在 1 h 內將平均動脈壓較治療前降低≤ 25%, 2～6 h 降至 ＜160/100～110 mm Hg, 24～48 h 內使血壓逐漸降至正常［4］。若血壓控制欠佳 , 即使臨床癥狀緩解 , 病情也易再發；對于急性冠脈綜合征以及冠心病心肌缺血所致的心力衰竭 , 需規范冠心病二級預防用藥。另外 , 對于有心源性休克或低灌注 , 收縮壓低于 90 mm Hg 的患者 , 可聯合應用多巴胺、多巴酚丁胺；對于因右心室梗死伴急性右心力衰竭的患者 , 如果發生心源性休克 , 要在檢測中心靜脈壓的基礎上 , 首選治療是大量補液 , 可用低分子右旋糖酐、706 代血漿或生理鹽水 20 ml/min 靜脈滴注 , 直至低灌注癥狀改善 ,血壓回升和 PCWP 上升至 15～18 mm Hg。24 h 的輸液量控制在大約 3500～5000 ml, 對于充分補液擴容而血壓仍然偏低的患者 , 應禁用硝酸甘油、嗎啡和利尿劑等擴張劑 , 予以加用多巴胺或多巴酚丁胺；但右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死 , 則不宜大量補液擴容 , 防止造成急性肺水腫。

2. 3 控制心室率 除房顫伴預激外 , 首選強心苷來減慢心室率 , 首劑 0.4～0.8 mg, 2 h 后再給 0.2～0.4 mg。急性心力衰竭中強心苷最適合用于有快速心室率的心房顫動并心室擴大伴左心室收縮功能不全者 , 其他藥物無法有效控制快速心室率。對于急性心肌梗死伴心力衰竭的患者 24 h 內慎用［5］。

關于肺水腫合并嚴重心動過緩和傳導阻滯患者出現血流動力學改變 , 建議起搏治療。［6］

總之 , 根據臨床特征、誘發因素、病情演變等 , 進行病情的動態分析 , 估計預后進行有針對性的個體化藥物治療 ,才能盡快緩解患者的心力衰竭癥狀。

［1］黃峻 .急性心衰診治需強調規范化與個體化并行 .醫師報 , 2010, 9(34):11.

［2］吳 學 思 .治 療 心 力 衰 竭 如 何 巧 用 利 尿 劑 .醫 師 報 , 2010, 9(34):13.

［3］霍勇 .射血分數正常心力衰竭診治的中國專家共識解讀 .醫師報 , 2010, 9(34):12.

［4］吳同果 .急性心衰的治療 .365 心血管網 , 2013:10(6).

［5］盧永昕 .急性心力衰竭藥物治療研究進展 .心臟病學實踐 , 2008(55): 454-459.

［6］李為民 .急性和慢性心力衰竭的診斷與治療 .最新臨床指南概要 , 2010: 593-599.

2014-05-15］

243100 安徽省當涂縣人民醫院心內科