甲狀旁腺切除術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察

徐明芝 白亞飛 陳汝滿

甲狀旁腺切除術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進的療效觀察

徐明芝 白亞飛 陳汝滿

目的 觀察應用甲狀旁腺切除術治療尿毒癥患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床療效。方法 20 例尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進而行甲狀旁腺切除術的患者 , 觀察術前及術后血清全段甲狀旁腺激素 (iPTH)、血清磷 (P)、血清鈣 (Ca)、骨痛、腫瘤樣鈣化的變化。結果 行甲狀旁腺切除術后患者血 iPTH、血磷、血鈣水平均明顯下降 , 骨痛癥狀明顯緩解 , 尿毒癥腫瘤樣鈣化明顯縮小。結論 對尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進并有手術指征的患者行甲狀旁腺切除術是有效的治療方法。

尿毒癥 ；繼發性甲狀旁腺功能亢進 ；甲狀旁腺切除術

繼發性甲狀旁腺功能亢進 (secondary hyperparathyroidism, SHPT)是尿毒癥患者常見的并發癥 , 不僅可以導致骨骼的嚴重損害 , 還可以引起貧血、心血管疾病及神經系統損害等 ,研究資料顯示 iPTH 高的患者總死亡率及心血管疾病死亡率明顯升高 , 指南建議尿毒癥患者或透析患者的 iPTH 水平應維持在 150～300 pg/ml?？赏ㄟ^降低血磷、調整血鈣在目標值范圍、應用活性維生素D、手術切除甲狀旁腺、糾正酸中毒等進行治療。而對一些經藥物治療仍不能控制的有嚴重進展癥狀的纖維性骨炎或甲狀旁腺功能亢進 (iPTH＞800 pg/ml)或藥物過程中出現頑固的高鈣血癥和 (或 )高磷血癥者 , 本院給予行甲狀旁腺切除術。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院 2011 年 3 月 ～2013 年 8 月尿毒癥繼發甲旁亢的患者 20 例。其中男 7 例 , 女 13 例 ；年齡31～65 歲 , 平均 年 齡 (45.25±10.23)歲 ；透 析 時 間 2～12 年 ,平均時間 (6.05±2.30)年 ；腹膜透析 1 例 , 腹膜透析 2 年后改血液透析 1 例 , 血液透析 18 例。18 例有骨痛 , 4 例有尿毒癥腫瘤樣鈣化 (UTC)。手術指征為 ：①嚴重的甲狀旁腺功能亢進 (iPTH)＞800 pg/ml, 伴有高鈣血癥 ＞2.5 mmol/L 和 (或 )難以控制的高磷血癥 ＞2 mmol/L ；②用常規劑量的活性維生素D 沖擊治療無效 ；③ 彩超檢查或影像學檢查發現有增生的甲狀旁腺 , 其中至少有 1 個增生的甲狀旁腺結節直徑 ＞10 mm。

1. 2 治療方法 所有 20 例患者均在接受包括飲食控制、血液透析或腹膜透析、促紅素和降壓等對癥支持治療同時 , 接受甲狀旁腺切除手術。手術方案 ：患者全身麻醉 , 在頸部做一橫行切口 , 游離上下皮瓣后 , 在中線處縱形分開頸前肌群。仔細探查雙側甲狀腺上下極后方的甲狀旁腺腺體 , 行甲狀旁腺全切除術 , 術后常規放置引流。所有切除的甲狀旁腺腺體按照部位標識送快速病理組織學證實為甲狀旁腺組織。術后嚴密監測 iPTH、血鈣、血磷等 , 并靜脈及口服鈣劑治療。

1. 3 監測指標 于術前、術后 1 周、術后 6 個月透析日的清晨空腹采取上肢靜脈血 , 測量血清全段 iPTH、P、Ca。記錄術前、術后1周、術后6個月骨痛的主觀感覺的變化。于術前、術后6個月應用皮尺及影像學測量腫瘤樣鈣化大小的變化。

1.4 統計學方法 所得數據輸入 SPSS17.0 統計軟件 , 計量資料以均數 ± 標準差 ( x-±s)表示 , 采用 t檢驗 ；計數資料采用χ2檢驗。以 P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 甲 狀 旁 腺 切 除 術 前 后 iPTH、 血 清 鈣、 血 清 磷 的 變化 手術切除甲狀旁腺 1 周、6 個月后患者血清 iPTH、血清磷、血清鈣水平均較手術前明顯下降 , 差異有統計學意義(P＜0.05), 見表1。

2. 2 臨床癥狀及腫瘤樣鈣化大小的變化 術后所有原有骨痛的患者立即自覺骨關節痛明顯好轉 , 其中 2 例術前在無輔助下無法行走的患者 , 于術后 1 周左右可自行緩慢行走 , 4例尿毒癥腫瘤樣鈣化的患者術后均有所縮小 , 其中 2 例位于肘關節處的大小約 3 cm×4 cm 的腫瘤樣鈣化完全消失。

表1 手術前后 iPTH、血磷、血鈣的變化

表1 手術前后 iPTH、血磷、血鈣的變化

注 ：與術前比較 ,aP＜0.05

時間 i P T H ( p g / m l ) 血清磷 ( m m o l / L ) 血清鈣 ( m m o l / L )術前 2 0 2 7 . 9 2 ± 1 0 0 0 . 4 4 2 . 3 9 ± 0 . 7 5 2 . 5 4 ± 0 . 1 5術后 1 周 3 9 . 1 6 ± 6 0 . 5 3a 1 . 0 2 ± 0 . 2 8a 1 . 8 2 ± 0 . 3 3a術后 6 個月 5 9 . 5 7 ± 6 0 . 1 0a 1 . 2 7 ± 0 . 4 5a 2 . 1 8 ± 0 . 2 7

3 討論

繼發性甲狀旁腺功能亢進可引起腎性骨病 (骨質破壞 )、皮膚瘙癢、周圍神經病變、腫瘤樣異位鈣化。與患者總死亡率及心血管疾病死亡率密切相關 , 嚴重影響患者的生存率及生存質量。針對一些經藥物治療仍不能控制的有嚴重進展癥狀的纖維性骨炎或甲狀旁腺功能亢進 (iPTH＞800 pg/ml)或藥物過程中出現頑固的高鈣血癥和 (或 )高磷血癥者的患者 ,給予行甲狀旁腺切除術 , 發現術后 iPTH、血磷、血鈣均明顯改善。本組病例中患者的骨痛癥狀均迅速緩解。其中2例術前在無輔助下無法行走的患者 , 手術后 1 個月左右可自行緩慢行走。腫瘤樣異位鈣化縮小。甲狀旁腺增生可以分泌大量 PTH, 表現為高 iPTH、高磷血癥、高鈣血癥 , 可導致骨轉化異常 , 表現為骨軟化、骨再生不良等 , 患者出現骨痛癥狀。常規的血液透析或腹膜透析不能有效地清除 PTH, 雖然活性維生素 D 及磷結合劑 , 已廣泛使用。但是這些藥物適用于早期或輕中度的患者 , 而中、重度 SHPT 需要大劑量活性維生素 D3沖擊治療 , 極易引起高鈣血癥及高磷血癥而加重骨病 ,并導致心血管鈣化和發生心血管事件的危險性增加。切除增生的甲狀旁腺后能有效控制血 iPTH、血磷、血鈣 , 從而減少心血管鈣化及總死亡率 , 骨痛緩解 , 提高生存質量。尿毒癥患者腫瘤樣鈣化的發病率為 0.5%～1.2%, 發病機制不明 , 但均與鈣磷代謝紊亂有關 , 臨床上因其位置、性狀與骨腫瘤、痛風等包塊為主要表現的疾病相似 , 并且醫生對該疾病的不熟悉 , 容易誤診誤治。行甲狀旁腺切除術后 , 使得鈣磷代謝紊亂得到糾正 , 腫瘤樣鈣化逐漸縮小 , 甚至完全消失。

因此 , 甲狀旁腺切除術能有效治療尿毒癥患者的繼發性甲狀旁腺功能亢進 , 手術安全 , 治療效果滿意 , 能較好地控制血磷和血鈣 , 可明顯緩解骨痛、皮膚瘙癢的臨床癥狀 , 可縮小腫瘤樣異位鈣化。

［1］王梅 .重視透析患者鈣磷代謝紊亂及其骨病的控制 .中國血液凈化 , 2006, 5(7):349-350.

［2］張凌 .王文博 .繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的不同甲狀旁腺切除術式治療 .中國血液凈化 , 2011, 10(5):236-238.

［3］李海明 , 顧勇 , 薛駿 , 等 .甲狀旁腺全切除加前臂移植治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進 .中華腎臟病雜志 , 2006, 22(5): 197-200.

2014-05-05］

570311 海南省人民醫院血液凈化中心