如何破解中國醫療衛生領域的結構性矛盾

□ 文/楊 政

如何破解中國醫療衛生領域的結構性矛盾

□ 文/楊 政

看病難與看病貴是當前中國最主要的民生問題之一，我國醫療衛生領域內的結構性矛盾集中體現在看病難和看病貴問題上……

看病難問題涉及醫療衛生資源的供給問題，而看病貴問題則與醫療衛生產品和服務的價格緊密相關。

醫療衛生資源和服務配置失衡加劇看病難

事實上，看病難問題既表現為絕對性的看病難，又表現為相對性的看病難。絕對性的看病難是由醫療資源絕對不足導致的，表現為“缺醫少藥”。隨著我國醫療衛生事業的不斷發展，目前絕對性的看病難問題已基本解決，但相對性的看病難問題卻仍然存在，尤其是在城市。老百姓在城市大醫院就醫經常出現“三長一短”的現象，即排隊掛號、交費和拿藥的時間長，醫生問診及檢查時間短。“掛號起五更，排隊一條龍”，這是當前我國老百姓看病難的真實寫照。

醫療衛生資源和服務供給難以滿足人民群眾日益增長的醫療衛生需求，是當前我國醫療衛生事業發展面臨的基本矛盾。醫療衛生資源絕對供給量不足是造成老百姓看病難的基本原因。我國人口占世界人口的20%，衛生總費用卻僅占世界總額的3%。與此同時，醫療衛生資源和服務在區域和機構間的配置失衡在一定程度上也加劇了看病難問題。從區域和空間結構來看，醫療衛生資源主要集中在東部地區，西部地區相對稀缺；城市醫療衛生資源相對集中，農村地區醫療衛生資源相對稀缺。從資源在醫療衛生機構間的配置來看，醫療衛生資源在各級各類衛生機構間的配置也很不均衡。醫療衛生資源在機構間配置的失衡，造成這樣一種局面，即越是醫療衛生資源集中的醫療機構，老百姓越是趨之若鶩，從而使得醫療衛生資源愈加稀缺；越是醫療衛生資源缺乏的醫療衛生機構，越是無人問津，使其醫療衛生資源更顯浪費。

“以藥養醫”導致看病貴

看病貴問題關系到醫療衛生服務的有效性。這一問題較看病難問題更顯重要。雖然國家多次降低藥價，但一些企業采取換名、換包裝、換成分比例、重新審批等辦法避開降價約束，以至于老百姓事實上并未徹底享受國家降低基本藥物價格所帶來的實惠。同時，由于公立醫院的公益性逐漸淡化，形成了“以藥養醫”的模式，在經濟利益驅動下，一些醫院忽視基本藥物和適宜技術的應用，通過開大處方、重復檢查、過度檢查等增加收費項目。這些不當醫療行為直接導致醫療費用大幅攀升，個人醫療衛生費用負擔過重。此外，看病貴也與我國城鎮居民基本醫保和新農合的報銷比例偏低、個人自付比例仍然較高有關。

由此可見，看病貴問題主要是由醫療產品和服務的供給價格超過老百姓的支付能力導致的。這一問題既與醫療衛生產品和服務的供給價格相關，又與老百姓的支付能力相關。相應地，看病貴問題也表現為絕對性的看病貴和相對性的看病貴。絕對性的看病貴與醫藥供給價格相關，相對性的看病貴與醫療費用分擔結構相關。其中，藥價高低取決于藥品定價標準、流通環節費用和醫院加成政策；醫療服務費用則取決于醫院采取的診療行為、收費標準和收費模式。

醫療衛生費用負擔結構不合理是看病貴的主要原因。在我國，醫療費用負擔結構中個人負擔比例過高，是造成相對性看病貴的關鍵所在。因而，醫療保障制度對于減輕個人醫藥費用負擔具有重要意義。雖然近年來我國政府的衛生支出總量增加，但與我國經濟發展速度、水平和規模相比，增幅并不可觀。筆者認為，要解決老百姓看病貴的問題，既要從醫藥生產、流通和使用環節徹底杜絕藥價虛高、過度醫療和以藥養醫的局面，降低醫療產品和服務的絕對供給價格；也要通過改變醫療衛生費用的負擔和支付結構，加大政府的醫療衛生投入和社會衛生支出，降低個人衛生負擔比例，進而降低醫療衛生產品和服務的相對供給價格。

推動優質醫療資源向基層醫療機構轉移

如上所述，我國醫療衛生領域內的結構性矛盾既包括由于醫療衛生資源和要素配置不平衡造成的靜態結構性矛盾，又包括由于醫療供給方與醫療需求方互動與結合形成的動態結構性矛盾。因此，要解決看病難和看病貴問題，就必須化解醫療衛生領域內的結構性矛盾。

首先，對醫療衛生資源進行結構性調整。尤其是要對存量醫療衛生資源進行結構調整，改變其配置失衡的現狀。充分運用市場力量和政策手段，鼓勵、引導和推動一些優質醫療資源從大型公立醫院向中小醫院和基層醫療機構轉移。如此一來，既可解決大型公立醫院人滿為患、超負荷運轉的問題，也可解決基層醫療機構資金和人才短缺的困境；既可解決大型公立醫院資源越集中越短缺的矛盾，也可化解基層醫療機構資源越短缺越浪費的悖論。此外，還應對增量醫療衛生資源進行選擇性投入。以中國現有的經濟體量來看，政府對醫療衛生事業的經濟支持無論從規模還是總量上都還有進一步提升的空間，但對增量衛生資源的投入必須要有選擇性，如重點將增量醫療衛生資源投入到中小醫院和基層醫療機構。

其次，積極探索更為合理的就醫模式。針對我國醫療衛生資源在區域之間配置不均衡的現狀，在人口集中、交通方便、設施齊全的地區，可以維持現有的就醫模式。而在地廣人稀、交通不便、設施和設備短缺的鄉村地區，老百姓求醫問藥成本相對較高，有必要改變現有就醫模式。通過醫生找病人，采取上門服務的就醫模式，或許更為合理。就城市而言，可推行大醫院看大病，小醫院看小病。大型公立醫院可維持現有的就醫模式，而社區醫療衛生機構則應積極探索新的就醫模式，如在基層醫療機構積極推進社區全科醫生制度和家庭醫生制度。

最后，構建更為完善的醫療保障制度。健康是人的基本需要，而醫療衛生需求是人民群眾的基本需求。醫療保障制度不僅要爭取做到全覆蓋、保基本和多層次，同時還要增強醫療保障制度的公平性和可持續性。當前，我國醫療衛生籌資的渠道主要是政府、社會和個人。在總籌資規模相對穩定的條件下，政府投入比例的提高將帶來衛生籌資結構的根本性變化。換句話說，政府預算衛生支出在衛生總費用中的比重有所提高，以醫療保障為主的社會衛生支出也將隨之增長，居民個人現金衛生支出比重則會出現顯著下降。