糖尿病患者血糖達標與全科醫療服務分析

樊愛青等

摘 要 目的：調查糖尿病患者血糖達標情況，分析全科醫療服務。方法：采取入戶面對面問卷調查，用Logistic等方法分析結果。結果：血壓、藥物治療、糖尿病認知和糖化血紅蛋白，是影響社區糖尿病管理全面達標的主要因素，也是全科醫生的管理重點。結論：社區糖尿病防治管理可試行全科團隊服務，固定醫患關系，達到診療個體化，促進就診，治療與轉診的依從性，有效控制患者血糖。

關鍵詞 糖尿病 血糖控制 全科醫療 社區

ABSTRACT Objective： To investigate the attainment of the indicators of glycemic control of the patients with diabetes and analyze the general practice service. Methods： The investigation used the face to face questionnaires at home， and the results were analyzed with logistic and other methods. Results： Blood pressure， medication， diabetes cognition， and glycosylated hemoglobin were the main factors which impacted the comprehensive attainment of indicators of the community management of glycemic control. Conclusion： Community prevention， treatment and management of diabetes can try to use the general practitioners team service that fixes the relationship between the doctors and patients， achieves the individualized treatment， promotes the compliance of visits， treatment and referral so as to effectively control of blood glucose of the patients.

KEY WORDS diabetes； glycemic control； general practice； community

本研究對全科醫療服務下的社區糖尿病患者血糖控制現狀進行分析。

對象與方法

調查對象

上海浦東新區六灶社區糖尿病管理登記人數600余例，隨機抽取其中200例。

調查方法

自制調查問卷，內容包括一般人口學特征；生活方式；空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、肝腎功能、腰臀檢驗值；用藥情況、服藥依從性；糖尿病知識知曉率等。我中心全科醫師入戶面對面調查。

統計方法

采用SPSS18.0統計軟件作描述性分析和Logistic回歸分析。

社區全科醫療服務

全科醫師對在冊管理簽約服務的糖尿病患者定期（一季度一次）隨訪，監測血糖，身高、體重、腰圍、臀圍、血壓，了解用藥情況。由全科醫師負責建立以村為單位的群組管理。試行全科醫療固定簽約服務對象診療管理，即簽約居民就診于簽約的全科醫師門診，全科醫師提供個性化健康宣教和治療。

討論

六灶社區位于城鄉結合部，本研究的糖尿病患者是原在冊的管理對象，56～75歲占84%，文化層次、經濟收入相對較低。超重、肥胖占62%，70.50%的患者能飲食控制，78.50%的患者每年至少1次接受糖尿病知識的集體宣教，16%的患者能規律運動。全科醫生應將改變患者日常行為和生活方式作為重點來抓[3]，建立以村為單位的群組管理模式，結合醫療聯合體模式下人才、技術的共享平臺，加強管理。

調查顯示，能接受胰島素治療的較少，大部分患者認為胰島素使用麻煩復雜，價格貴，有的認為胰島素副作用大而不接受。血糖降低或增高后有些患者自行減少或加大藥物量，致使血糖控制不穩定。總體血糖自我監測意識較差，治療和轉診的依從性不夠。由于原來單一的疾病診療模式及其社區醫療資源相對不足，醫患間互動交流少。采取全科醫療全程的、個性化服務可以獲得較佳的健康結局。世界各國的醫療實踐表明，以全科醫生為骨干的社區衛生服務將是低成本，高效率的醫療體系的基礎[4]。

我國的慢性病管理還未建立起像英國QOF（quality and outcomes framework）這樣統一嚴謹的質量考核體系[5]，而且全科醫師相對匱乏。可試行患者-全科-專科診療管理模式，由以全科醫師為主體的全科團隊（全科醫師，公共衛生，護理康復等）的全程管理，提供個性化診療服務菜單（據健康評估就診、轉診、護理康復指導等）。這一模式同樣適用于其他慢性病防治工作。充分發揮全科團隊作用是社區慢性病防治工作上的重要任務，也是全科醫師立足社區的努力方向。

參考文獻

林蘭，中國中西醫結合學會內分泌專業委員會. 糖尿病中西醫結合診療規范[M]. 北京：軍事醫學出版社， 2010： 1.

中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南[M]. 北京： 北京大學醫學出版社， 2010：序-15.

胡娟. 全科醫生在糖尿病社區防治中的作用[J]. 當代醫學， 2012， 18（25）： 28-20.

祝墡珠. 全科醫療服務模式認識與發展[J]. 中國實用內科雜志， 2012， 32（4）： 246-253.

王嵐，杜亞平. 中英全科醫療服務模式的比較與探討[J]. 全科醫學臨床與教育， 2011， 9（3）： 241-243.

（收稿日期：2013-08-15）

摘 要 目的：調查糖尿病患者血糖達標情況，分析全科醫療服務。方法：采取入戶面對面問卷調查，用Logistic等方法分析結果。結果：血壓、藥物治療、糖尿病認知和糖化血紅蛋白，是影響社區糖尿病管理全面達標的主要因素，也是全科醫生的管理重點。結論：社區糖尿病防治管理可試行全科團隊服務，固定醫患關系，達到診療個體化，促進就診，治療與轉診的依從性，有效控制患者血糖。

關鍵詞 糖尿病 血糖控制 全科醫療 社區

ABSTRACT Objective： To investigate the attainment of the indicators of glycemic control of the patients with diabetes and analyze the general practice service. Methods： The investigation used the face to face questionnaires at home， and the results were analyzed with logistic and other methods. Results： Blood pressure， medication， diabetes cognition， and glycosylated hemoglobin were the main factors which impacted the comprehensive attainment of indicators of the community management of glycemic control. Conclusion： Community prevention， treatment and management of diabetes can try to use the general practitioners team service that fixes the relationship between the doctors and patients， achieves the individualized treatment， promotes the compliance of visits， treatment and referral so as to effectively control of blood glucose of the patients.

KEY WORDS diabetes； glycemic control； general practice； community

本研究對全科醫療服務下的社區糖尿病患者血糖控制現狀進行分析。

對象與方法

調查對象

上海浦東新區六灶社區糖尿病管理登記人數600余例，隨機抽取其中200例。

調查方法

自制調查問卷，內容包括一般人口學特征；生活方式；空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、肝腎功能、腰臀檢驗值；用藥情況、服藥依從性；糖尿病知識知曉率等。我中心全科醫師入戶面對面調查。

統計方法

采用SPSS18.0統計軟件作描述性分析和Logistic回歸分析。

社區全科醫療服務

全科醫師對在冊管理簽約服務的糖尿病患者定期（一季度一次）隨訪，監測血糖，身高、體重、腰圍、臀圍、血壓，了解用藥情況。由全科醫師負責建立以村為單位的群組管理。試行全科醫療固定簽約服務對象診療管理，即簽約居民就診于簽約的全科醫師門診，全科醫師提供個性化健康宣教和治療。

討論

六灶社區位于城鄉結合部，本研究的糖尿病患者是原在冊的管理對象，56～75歲占84%，文化層次、經濟收入相對較低。超重、肥胖占62%，70.50%的患者能飲食控制，78.50%的患者每年至少1次接受糖尿病知識的集體宣教，16%的患者能規律運動。全科醫生應將改變患者日常行為和生活方式作為重點來抓[3]，建立以村為單位的群組管理模式，結合醫療聯合體模式下人才、技術的共享平臺，加強管理。

調查顯示，能接受胰島素治療的較少，大部分患者認為胰島素使用麻煩復雜，價格貴，有的認為胰島素副作用大而不接受。血糖降低或增高后有些患者自行減少或加大藥物量，致使血糖控制不穩定。總體血糖自我監測意識較差，治療和轉診的依從性不夠。由于原來單一的疾病診療模式及其社區醫療資源相對不足，醫患間互動交流少。采取全科醫療全程的、個性化服務可以獲得較佳的健康結局。世界各國的醫療實踐表明，以全科醫生為骨干的社區衛生服務將是低成本，高效率的醫療體系的基礎[4]。

我國的慢性病管理還未建立起像英國QOF（quality and outcomes framework）這樣統一嚴謹的質量考核體系[5]，而且全科醫師相對匱乏。可試行患者-全科-專科診療管理模式，由以全科醫師為主體的全科團隊（全科醫師，公共衛生，護理康復等）的全程管理，提供個性化診療服務菜單（據健康評估就診、轉診、護理康復指導等）。這一模式同樣適用于其他慢性病防治工作。充分發揮全科團隊作用是社區慢性病防治工作上的重要任務，也是全科醫師立足社區的努力方向。

參考文獻

林蘭，中國中西醫結合學會內分泌專業委員會. 糖尿病中西醫結合診療規范[M]. 北京：軍事醫學出版社， 2010： 1.

中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南[M]. 北京： 北京大學醫學出版社， 2010：序-15.

胡娟. 全科醫生在糖尿病社區防治中的作用[J]. 當代醫學， 2012， 18（25）： 28-20.

祝墡珠. 全科醫療服務模式認識與發展[J]. 中國實用內科雜志， 2012， 32（4）： 246-253.

王嵐，杜亞平. 中英全科醫療服務模式的比較與探討[J]. 全科醫學臨床與教育， 2011， 9（3）： 241-243.

（收稿日期：2013-08-15）

摘 要 目的：調查糖尿病患者血糖達標情況，分析全科醫療服務。方法：采取入戶面對面問卷調查，用Logistic等方法分析結果。結果：血壓、藥物治療、糖尿病認知和糖化血紅蛋白，是影響社區糖尿病管理全面達標的主要因素，也是全科醫生的管理重點。結論：社區糖尿病防治管理可試行全科團隊服務，固定醫患關系，達到診療個體化，促進就診，治療與轉診的依從性，有效控制患者血糖。

關鍵詞 糖尿病 血糖控制 全科醫療 社區

ABSTRACT Objective： To investigate the attainment of the indicators of glycemic control of the patients with diabetes and analyze the general practice service. Methods： The investigation used the face to face questionnaires at home， and the results were analyzed with logistic and other methods. Results： Blood pressure， medication， diabetes cognition， and glycosylated hemoglobin were the main factors which impacted the comprehensive attainment of indicators of the community management of glycemic control. Conclusion： Community prevention， treatment and management of diabetes can try to use the general practitioners team service that fixes the relationship between the doctors and patients， achieves the individualized treatment， promotes the compliance of visits， treatment and referral so as to effectively control of blood glucose of the patients.

KEY WORDS diabetes； glycemic control； general practice； community

本研究對全科醫療服務下的社區糖尿病患者血糖控制現狀進行分析。

對象與方法

調查對象

上海浦東新區六灶社區糖尿病管理登記人數600余例，隨機抽取其中200例。

調查方法

自制調查問卷，內容包括一般人口學特征；生活方式；空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、肝腎功能、腰臀檢驗值；用藥情況、服藥依從性；糖尿病知識知曉率等。我中心全科醫師入戶面對面調查。

統計方法

采用SPSS18.0統計軟件作描述性分析和Logistic回歸分析。

社區全科醫療服務

全科醫師對在冊管理簽約服務的糖尿病患者定期（一季度一次）隨訪，監測血糖，身高、體重、腰圍、臀圍、血壓，了解用藥情況。由全科醫師負責建立以村為單位的群組管理。試行全科醫療固定簽約服務對象診療管理，即簽約居民就診于簽約的全科醫師門診，全科醫師提供個性化健康宣教和治療。

討論

六灶社區位于城鄉結合部，本研究的糖尿病患者是原在冊的管理對象，56～75歲占84%，文化層次、經濟收入相對較低。超重、肥胖占62%，70.50%的患者能飲食控制，78.50%的患者每年至少1次接受糖尿病知識的集體宣教，16%的患者能規律運動。全科醫生應將改變患者日常行為和生活方式作為重點來抓[3]，建立以村為單位的群組管理模式，結合醫療聯合體模式下人才、技術的共享平臺，加強管理。

調查顯示，能接受胰島素治療的較少，大部分患者認為胰島素使用麻煩復雜，價格貴，有的認為胰島素副作用大而不接受。血糖降低或增高后有些患者自行減少或加大藥物量，致使血糖控制不穩定。總體血糖自我監測意識較差，治療和轉診的依從性不夠。由于原來單一的疾病診療模式及其社區醫療資源相對不足，醫患間互動交流少。采取全科醫療全程的、個性化服務可以獲得較佳的健康結局。世界各國的醫療實踐表明，以全科醫生為骨干的社區衛生服務將是低成本，高效率的醫療體系的基礎[4]。

我國的慢性病管理還未建立起像英國QOF（quality and outcomes framework）這樣統一嚴謹的質量考核體系[5]，而且全科醫師相對匱乏。可試行患者-全科-專科診療管理模式，由以全科醫師為主體的全科團隊（全科醫師，公共衛生，護理康復等）的全程管理，提供個性化診療服務菜單（據健康評估就診、轉診、護理康復指導等）。這一模式同樣適用于其他慢性病防治工作。充分發揮全科團隊作用是社區慢性病防治工作上的重要任務，也是全科醫師立足社區的努力方向。

參考文獻

林蘭，中國中西醫結合學會內分泌專業委員會. 糖尿病中西醫結合診療規范[M]. 北京：軍事醫學出版社， 2010： 1.

中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南[M]. 北京： 北京大學醫學出版社， 2010：序-15.

胡娟. 全科醫生在糖尿病社區防治中的作用[J]. 當代醫學， 2012， 18（25）： 28-20.

祝墡珠. 全科醫療服務模式認識與發展[J]. 中國實用內科雜志， 2012， 32（4）： 246-253.

王嵐，杜亞平. 中英全科醫療服務模式的比較與探討[J]. 全科醫學臨床與教育， 2011， 9（3）： 241-243.

（收稿日期：2013-08-15）